胰腺囊肿手术治疗10例

胰腺囊肿手术治疗10例杜国盛-BY2007-3-714:58:00

许红兵萧荫祺李为民李虎城杜国盛

1对象和方法1.1对象本组男4例,女6例.年龄31-60岁,平均45.9岁.病理诊断为真性囊肿4例,其中囊腺瘤2例,囊腺癌1例,囊性无功能胰岛细胞瘤1例；假性囊肿6例.囊肿位于胰头部1例,胰体部8例,胰尾部1部；直径6-20cm,平均15cm.临床表现为腹部包块者9例,伴局部压迫症状者7例.囊腺癌者伴间歇少量上消化道出血、厌食与进行性消瘦等症状.假性囊肿中有急性胰腺炎病史或腹部外伤史者4例。1.2方法术前均行化验、B超、X线腹平片检查,行CT检查5例,胃肠钡餐和内镜检查2例,DSA检查2例,经皮囊肿穿刺针吸引流囊液化验及细胞学检查1例.均行手术治疗,并于术中行病理冰冻切片检查。

2结果真性囊肿4例术前分别误诊为假性囊肿、腹膜后囊肿、囊性畸胎瘤等.1例囊腺癌术中冰冻切片误诊为假性囊肿,又因囊肿近胰头部,与周围组织致密粘连而行囊肿空肠吻合术,其余3例均切除；假性囊肿均行囊肿空肠吻合术.经随访,囊腺癌者术后1年死于癌广泛转移,其余均健在.

3讨论胰腺囊肿依其囊壁是否有上皮细胞分为真性与假性两种类型.首要临床表现为上腹包块伴局部压迫症状,恶性者可有上消化道出血、体重下降等症状.实验室检查诊断价值不大,白细胞增高多提示有囊内感染的可能.腹平片可见胃和结肠影移位.胃肠钡餐检查对确定囊肿是否位于网膜囊与胰腺之间帮助较大[1].B超与CT可辅助判断囊肿部位与性质,本组真性囊肿均属肿瘤性,与假性囊肿鉴别点为包块多呈多房性征象.DSA则可显示包块血供及其与周围血管的关系,囊肿多呈无血管区以及邻近血管移位,而恶性者常有胰血管受侵、僵直闭塞表现[2].针吸穿刺并做囊液的肿瘤标记物浓度（CEA,CA125）、淀粉酶、淀粉酶同功酶、相对粘稠度和细胞学检查,对于真假性囊肿与良恶性质的鉴别诊断具有较大价值[3]。3.1误诊原因：①本病少见,易被忽略.②囊肿位置深在,易被周围脏器掩盖而难被临床或仪器探及,故早期诊断困难.③症状不典型者易被误诊,遇到真性囊肿较大时,常易首先考虑假性囊肿的诊断,而对缺乏急性胰腺炎及腹部外伤史的假性囊肿者常易误诊为腹膜后囊性肿瘤.④由于真性囊肿内压力不断增高,囊内炎症刺激与胰酶的消化作用,囊壁衬里的上皮细胞逐渐失去原有结构,致使病理检查亦常难与假性囊肿相区别.⑤若术中取材不当,则冰冻切片检查亦可发生偏差或漏诊.故应引以为戒,全面综合其临床特点、特殊检查以及术中探查结果,以求正确诊断与处理。3.2治疗方法真性囊肿应予手术切除,肿瘤性囊肿则应行包括所在部分正常胰腺组织的肿瘤完整切除,必要时行胰体尾脾脏联合切除或胰十二指肠切除术.对无法切除、巨大而隔膜较少的囊腺癌施行囊肿空肠吻合术,虽近期可缓解包块压迫症状,但预后较差.假性囊肿已有较多新疗法,自70年代以来,有学者开展了在超声或CT引导下经皮置管引流术,使手术安全性大为提高,并经胃途径,可避免皮肤瘘的发生,然而囊肿复发率较高[4].80年代以来,又有人采用内镜囊肿胃吻合术与内镜囊肿十二指肠吻合术进行治疗,前者适用于大多数的胃后囊肿,后者则首选十二指肠旁囊肿,但内镜不能达到的假性囊肿仍需手术治疗[5].直至目前,施行内镜引流术仍是疗效满意、复发率最低的治疗方法[6],而囊肿空肠吻合术的手术并发症与死亡率均较囊肿胃吻合术为低[7].近年来,腹腔镜外科发展迅猛,我们在成功开展腹腔镜胆总管空肠吻合术的基础上,探索与设计了腹腔镜假性胰腺囊肿空肠吻合术的方法：采用5孔技术,脐部作1.1cm戳孔供放入腹腔镜；在左右锁骨中线平脐作1.1cm第2,3戳孔,为主操作孔；左右锁骨中线肋缘下作0.5cm第4,5戳孔,主要供作牵引孔道.先对假性囊肿定位,并作穿刺证实诊断,取囊壁组织作病理检查,然后确定空肠近端与囊肿吻合的部位与长度,可采用切割吻合器械或手工法完成吻合.完成大部分吻合后,将腹腔镜伸入囊肿内检查吻合口的封闭情况.完成囊肿空肠侧侧吻合后,再作空肠输入出襻侧侧吻合,完成此吻合可用两种方法,即切割吻合器完成吻合后,手工缝合吻合器械插入部缺损区；亦可在左上腹作一6.0cm横切口,提出吻合肠段,行开放法空肠输入出襻间对肠系膜缘侧侧吻合,完成吻合后,将吻合段肠管还纳入腹腔,关腹后重建气腹,冲洗腹腔,并在囊肿空肠吻合部放置引流管,结束手术.

4参考文献1顾树南,李清潭.胆道外科学.兰州：甘肃科学技术出版社,1994：532-5392许红兵,张毅军,萧荫祺,等.DSA在诊断胰腺癌中的应用价值.综合临床医学,1994；10（6）：307-3093LewandrowskiKB,SouthernJF,PinsMR,etal.Cystfluidanalysisinthedifferentialdiagnosisofpancreaticysts.AnnSurg,1993;217（1）:41-474GrossM,GandiniG,CassinisMC,etal.Percutaneoustreatment（includingpseudocystogastrostomy）of74pancreaticpseudocysts.Radiology,1989;173（2）:493-4975CremerM,DeviereJ,EngelholmL.Endoscopicmanagementofcystsandpseudocystsinchronicpancreatitis:long-termfollow-upafter7yearsofexperience.GastrointestEndosc,1989;35（1）:1-96NewellKA,LiuT,AranhaGV,etal.Arecystgastrostomyandcystjejunostomyequivalentoperationsforpancreaticpseudocysts?Surgery,1990;108（4）:635-6457BradleyEL.Cystoduodenostomy.AnnSurg,1984;200（6）:698-701