“胰岛素正常”的胰岛素瘤

胰岛素瘤为少见病，在临床上主要表现为低血糖引起的各种非特异性神经、精神症状，反复发作，逐渐加重。因为缺乏特异性的临床表现，且不易得到肿瘤的定位诊断，而被误诊，延误治疗。也正因为如此，诊断时更注重空腹时的血胰岛素水平［2-3］。胰岛素由胰岛β细胞合成和分泌，胰岛β细胞首先合成大单链的前胰岛素原（preproinsulin），然后从N末端迅速脱落掉一节前肽片段，形成胰岛素的前身物DDD胰岛素原（proinsulin），其生物活性只有胰岛素的5%左右。胰岛素原由胰岛β细胞粗面内质网合成后被转移至高尔基体，包以被膜，形成β颗粒，并不断地在转化酶的作用下裂解形成胰岛素和C-肽。当刺激胰岛素分泌的因素作用于β细胞时，在钙离子参与下，由微管微丝系统，使β颗粒移向细胞表面并排出细胞，经毛细血管内皮进入血液。葡萄糖是生理条件下刺激胰岛素分泌的主要因素，摄食含有蛋白质或氨基酸的混合食物也可以刺激胰岛素的分泌。其他如胰高血糖素、生长激素、糖皮质激素等均能促进胰岛素的分泌。肾上腺素是惟一能抑制其分泌的激素。一般说来，胰岛素瘤呈自主性分泌，胰岛素的合成和分泌均增加，高胰岛素血症必然是胰岛素瘤的伴随改变。而本组119例患者中，12例（10.1%）血浆胰岛素水平正常，与通常的胰岛素瘤不符。Service［4］也注意到近20%的胰岛素瘤患者胰岛素水平并不升高。分析其原因可能是:（1）在进行胰岛素水平检测时，采血后标本并未立刻冷冻，导致胰岛素分子被内源性酶消化降解，影响了检测水平［5］。因胰腺β细胞同时释放相同浓度的胰岛素和C-肽，而C-肽不具生物活性，不易被其他脏器摄取和降解，所以C-肽浓度的变化可真实地反映β细胞的分泌功能。故在行血胰岛素检测的同时，还需行C-肽检测。（2）部分胰岛素瘤的分泌功能在一定程度上受血葡萄糖水平影响。当血糖水平下降到一定程度时，可以对肿瘤起到负反馈作用，抑制其释放胰岛素。因此对于这部分患者，胰岛素水平不高可能是受到低血糖的影响，IGR是增高的［6］。本组患者中有7例，胰岛素水平正常，但IGR增高，可能就是这个原因。（3）有些胰岛素瘤主要或完全分泌类似胰岛素活性的，且能够调节葡萄糖代谢的激素，如胰岛素原。而目前应用的胰岛素检测试剂盒仅有0.3%可以与胰岛素原产生交叉反应，因此才会有这部分患者未能检测出激素水平的高低。随着胰岛素原检测方法的开发和应用，将能有益于提高胰岛素瘤的诊断水平。Piove-san［5］报道1例胰岛素瘤患者，血浆胰岛素水平为正常低值，而胰岛素原水平明显增高，若按传统的诊断方法就不大可能诊断为胰岛素瘤。临床上，典型的Whipple三联症仍是胰岛素瘤最主要的诊断依据。胰腺占位病变与Whipple三联症是胰岛素瘤患者行开腹探查的确切指征;少数胰岛素瘤患者的血胰岛素水平可在正常范围内，故血胰岛素水平正常不要否定胰岛素瘤的诊断。

［1］杨志英，刘展，赵平，等.国内近20年胰岛素瘤的回顾分析［J］.中华医学杂志，2001，81（12）:757-758.

［2］MarksV.Recognitionanddifferentialdiagnosisofspontaneoushypoglycemia［J］.ClinEndocrinol（Oxf），1992，37（4）:309-316.

［3］ThompsonGB.Diagnosisandmanagementofinsuli-nomas［J］.EndocrPract，2002，8（5）:385-386.

［4］ServiceFJ.Hypoglycemias［J］.WestJMed，1991，154（4）:442-454.

［5］PiovesanA，PiaA，ViscontiG，etal.Proinsulin-se-cretingneuroendocrinetumorofthepancreas［J］.JEndocrinolInvest，2003，26（8）:758-761.

［6］CzupryniakL，StrzelczykJ，DrzewoskiJ.Diagnosticdifficultiesinlong-standinginsulinomawithnear-nor-malplasmainsulinlevels［J］.JEndocrinolInvest，2005，28（2）:170-174.