化学性眼外伤

化学性眼外伤

化学性眼外伤Chemicalburnsoftheeye眼球化学伤眼酸碱化学伤原有数据库资料结膜、角膜化学伤，为腐蚀性化学物质与结膜和角膜接触后所造成的组织损伤。主要由酸性或碱性化学物质所造成，在日常生活中或工、农业生产活动中常可遇到。其他有机化合物如醇、砷、汞、醛等亦可引起眼部灼伤。化学物质尤其酸与碱，对结膜和角膜都有腐蚀作用。原有数据库资料酸与结膜和角膜接触后使组织蛋白凝固，病变往往限于药物接触的部位，较少渗透到深部。碱性物质与结膜和角膜接触后组织蛋白被毁坏，并与细胞膜的脂类起皂化作用，使细胞壁屏障功能崩解，组织坏死软化，药物迅速渗入深孔造成进一步的深层组织破坏因此在相同条件下碱性化学伤比酸性破坏性强。但无论是碱性或酸性化学物质，它们对眼组织的破坏作用，和以下各种因素有关：①浓度越高损害越重。②接触时间越长破坏愈大。③温度愈高压力愈大，损伤越重。④接触面积越大，渗入组织内的化学物越多，破坏作用愈大。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》化学物品的溶液、粉尘或气体进入眼内，引起的眼部损伤，称为化学性烧伤。其中以酸烧伤和碱烧伤多见。由于酸和碱有不同的化学性质，因此，对眼造成的损伤和反应也不同。酸性物质对蛋白质有凝固作用，当酸性溶液浓度较低时，仅对眼部有刺激作用；而浓度较高时，则使组织蛋白凝固坏死。由于凝固的蛋白不溶于水，形成一凝固层，可以阻止酸性物质继续向深层渗透，因此组织损伤相对较轻。而碱性物质能溶解脂肪和蛋白质，与组织接触后能很快渗透到组织深层和眼内，使细胞分解坏死，因此，碱烧伤的后果要严重得多。根据酸碱烧伤后组织的反应，可分为轻、中、重3度。（一）轻度：多由弱酸和弱碱引起。眼睑和结膜轻度充血水肿，角膜上皮有点状脱落。数日后上皮修复，不留瘢痕，不影响视力。（二）中度：可由强酸和较稀的碱性物质引起，睑皮肤水疱或糜烂，结膜有小片状缺血坏死，角膜有明显混浊水肿，上皮完全脱落，甚至形成蛋白凝固层。最终可遗留角膜斑翳，轻度影响视力。（三）重度：大多为强碱引起。结膜出现广泛的缺血坏死，角膜全层混浊，甚至呈瓷白色，角膜可以发生溃疡和穿孔。碱性物质可立即渗入前房，引起葡萄膜炎、继发性青光眼和白内障等。如果角膜穿孔，葡萄膜脱出，可发生感染性眼内炎，甚至眼球萎缩，视功能完全丧失。即使角膜溃疡愈合，也会形成角膜白斑或角膜葡萄肿。由于结膜上皮的缺损，愈合时可造成睑球粘连、假性胬肉等。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）酸性化学伤：1．酸性溶液基本上属于水溶性的，不易透过结膜和角膜的上皮层，向眼内渗入较慢，病变边缘较为清晰。2．酸性烧伤的病变一般为非进行性的，酸与角膜、结膜接触发生腐蚀作用，组织内蛋白质凝结，变为灰白色或灰黄色凝固物，可以减缓酸性物质向深部扩散。因此，受伤后数小时后即可大体判断其预后如何。3．角膜上皮很少呈片状脱落。4．角膜、结膜和虹膜的广泛性浸润或纤维素性虹膜炎较少见。5．对于血管的侵犯，如早期强烈的结膜水肿、贫血、出血以及虹膜血管的贫血现象，不如碱性的伤显著。6．晚期并发症病例，较碱性烧伤少。7．组织坏死一般限于酸接触面，内眼组织如虹膜睫状体、晶体的损伤较少见。8．无机酸如硫酸、硝酸和盐酸等的分子构造简单，分子较小，较易渗入组织内，且电解度大，活动性强，因此所致的损害常较有机酸重。（二）碱性化学伤：1．碱性液体既是水溶性，也是脂溶性，能溶解脂肪和蛋白质，故能迅速透过结膜及角膜的各层进入眼内，如氨水15秒钟内可通过角膜而进入前房。2．碱性烧伤病变一般为进行性的，其接触面常呈扇状扩散，创面边界不清，碱性物质产生持续性破坏作用，预后常常难以判断。3．角膜上皮常有片状脱落。4．碱性物质具有较强的穿透力，并能使组织蛋白溶解成为可溶性的蛋白化合物，因而使组织的破坏逐渐深入，造成广泛而较深的组织坏死，形成深层疤痕收缩，从而发生睑球粘连，虹膜睫状体炎，继发性青光眼，全眼球炎终致眼球萎缩。5．碱性物质加热后，与组织接触，可使组织内蛋白凝固坏死，并加强了碱性物质的渗透性，造成更严重的破坏。例如：生石灰（氧化钙）遇水形成熟石灰（氢氧化钙），并释放热量，故可造成强碱烧伤和热烧伤。原有数据库资料（一）酸性化学伤在1周内称为急性期，接着为1-3周的修复期，3周以后各种并发症相继出现。1．急性期：结膜高度充血、水肿，亦可出现结膜下出血。角膜上皮脱落，如损伤轻，基质层仍可保持透明，若损害严重基质亦可有水肿、混浊甚至出现虹膜睫状体炎或继发性青光眼。2．修复期：轻度损伤可很快愈合，仅留下角膜薄翳。严重者发生角膜溃疡及血管翳形成。（二）碱性化学伤亦可分急性期、修复期和并发症期，但持续时间较酸性为长。1．急性期：较轻微的损伤可仅引起结膜与角膜上皮脱落。严重者，可导致角巩缘组织缺血性坏死；角膜水肿呈磁白色，常引起虹膜睫状体炎，眼压升高。晶状体亦可发生混浊。2．修复期：结膜逐渐转为淡红色，角膜缘有密集新生血管，向角膜伸展，上皮开始再生，但遗留的溃疡可持续很长时间。虹膜睫状体开始纤维化。原有数据库资料（一）酸性化学伤：并发症有内翻倒睫、睑球粘连、角膜血管翳、并发性白内障、继发性青光眼或低眼压等。（二）碱性化学伤：并发症有角膜溃疡穿孔，角膜血管翳，睑球粘连，眼干燥，继发性青光眼，并发性白内障或眼球萎缩等。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）有化学物质溅入眼睛的病史，就询问化学物质的酸碱性、浓度、与眼接触的时间，必要时用石蕊试纸证实结膜囊残存物的酸碱性。（二）有眼刺痛、畏光、流泪、睑痉挛、视力下降等症状。（三）表面麻醉后用2%荧光素染色，检查烧伤范围及程度。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）化学性角膜结膜炎：有明显的眼部刺激症状：眼痛、灼热感或异物感、流泪、眼睑痉挛、结膜充血、角膜上皮脱落等。荧光素染色有散在的点状着色。裂隙灯下观察以睑裂部位最为明显。（二）轻度化学性眼灼伤，凡有下列情况之一者：1.眼睑皮肤或睑缘充血，水肿和水泡，无后遗症。2.结膜充血、出血、水肿。3.荧光素染色裂隙灯下观察可见角膜上皮有弥漫点状或片状脱落，角膜实质浅层水肿混浊。角膜缘无缺血或缺血/4。（三）中度化学性眼的伤，除有上述1、2二项并有下列情况之一者：1.出现结膜坏死，修复期出现睑球粘连。2.角膜实质深层水肿混浊，角膜缘缺血1/4-1/2。（四）重度化学性眼的伤凡有下列情况之一者：1.眼睑皮肤、肌肉和/或睑板的伤形成溃疡，修复期出现瘢痕性睑外翻，睑裂闭合不全者。2.出现巩膜坏死，角膜全层混浊呈瓷白色，甚至穿孔，角膜缘缺血>1/2者。高世明编《现代医院诊疗常规》（一）争分夺秒地就地取材用水彻底冲洗伤眼，注意上下穹隆及半月皱襞，除去化学药液或颗粒。有条件时先用中和剂冲洗。（二）滴表面麻醉液后除去坏死组织。（三）较重的碱烧伤迅速进行以下治疗：1．放射状切开球结膜3-4处，分离后用生理盐水冲洗；以维生素C2ml球结膜下注射，每日1次。全身大量口服及静脉输入维生素C。2．前房穿刺，放出碱性房水，每日1-2次。3．0.5%EDTA（依地酸钠）频繁点眼。（四）预防感染及睑球粘连，局部及全身应用抗生素及皮质类固醇，1%阿托品点眼，每日2-3次。短期内出现角膜溶解者，须行全角膜板层或穿透性移植术。（五）结膜下注射自体血清或血管扩张剂以增加角膜营养。（六）晚期针对并发症治疗。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）急救：争分夺秒地冲洗眼部，是最关键的措施。就地取水，反复冲洗至少持续30分钟。最大限度减少与化学物质的接触。（二）维生素C的应用：早期注射维生素C除能中和组织内一部分碱性物质外，同时对促进角膜内皮水肿的吸收和后弹力一层皱折的消退有显著效果。可以结膜下注射，每天1次；10%维生素C点眼，效果较全身应用好。（三）粘膜移植：为防止睑球粘连，角膜穿孔，可早期行羊膜移植或口唇粘膜移植。（四）皮质类固醇的应用：酸碱烧伤后，特别是碱烧伤后2-3周内，角膜有溶解的倾向，因此，激素应在烧伤后第1周内和第4-5周应用。（五）胶原酶抑制剂的应用：0.5%EDTA可促使钙质排除，应用于石灰烧伤。（六）晚期治疗：针对并发症进行治疗，如矫正睑外翻、睑球粘连，行角膜移植，治疗继发性青光眼。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）急救处理：1．冲洗：争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部，是处理酸碱烧伤的最重要一步。应就地取材，用大量清水或其他水源反复冲洗。冲洗时应翻转眼睑，转动眼球，暴露穹窿部，将结膜囊内的化学物质彻底冲洗，应至少冲洗30分钟。送至医院后，可再次冲洗并清除，检查结膜囊内残余化学物质。2．中和治疗：酸的伤可用弱碱性溶液如2%碳酸氢钠、磺胺米地嘧啶钠结膜下注射。碱性灼伤用弱酸性溶液或注射剂，如2%-3%硼酸溶液，2%枸椽酸溶液，0.5%-1%醋酸溶液及1%乳酸溶液等冲洗结膜囊。维生素C0.5-1.0ml结膜下注射。石灰烧伤者不能用酸性溶液冲洗，因为酸性溶液可使钙盐沉着于角膜内而影响视力。可应用0.37%依地酸二钠溶液冲洗。3．前房穿刺：对较重的碱性烧伤，应尽快地施行，超过24小时时穿刺伤口易发生渗漏，使前房形成迟缓。放出有碱性的房水，减轻对深层组织的腐蚀作用，而再生的房水具有抗炎和营养作用，严重灼伤者可一日两次引流房水。4．球结膜切开：主要用于严重的或中、重型的眼球碱的伤，即在有水肿的象限，扇形剪开结膜，排出结膜下毒性液体，改善结膜、角膜的循环与营养状态。2.维生素C的应用。3.抗生素应用：口服抗生素控制感染，局部点抗生素眼药水，如复方庆大霉素眼药水、环丙沙星眼药水等等。（二）改善组织营养：复方蜂蜜液点眼（局部补充葡萄糖的耗损），每日3-4次，局部点自家血清，纤维连接蛋白等。肝素375U（稀释至0.3ml）结膜下注射，每日一次，可溶解角膜缘血栓、疏通和恢复血循环。也可结膜下注射自血、妥拉苏林等。（三）皮质类固醇的应用：皮质类固醇可抑制炎症反应和新生血管形成，伤后第一周和第4-5周可应用。但在伤后第2-3周，角膜有溶解倾向，皮质类固醇可激活胶原酶，妨碍基质层中纤维母细胞的再生，故在此期间应停用皮质类固醇。（四）粘膜移植。（五）胶原酶抑制剂应用。（六）散瞳：1%阿托品眼水点眼散瞳，虹膜睫状体炎反应重者，可用1%阿托品膏涂眼或混合散瞳剂0.2-0.3ml结膜下注射。（七）并发症处理：手术矫正睑外翻，睑球粘连，进行角膜移植术等。原有数据库资料结膜、角膜化学伤的处理，以就地迅速冲洗眼球，清除化学物质为最重要。冲洗时要翻转眼睑暴露穹窿部才能彻底。为了防止化学物质向深部组织渗透，在紧急的冲洗后再作球结膜切开冲洗，如前房已有明显渗出反应时，应作前房穿刺，放出渗入眼内的化学物质。严重灼伤伴有结膜坏死者，可作自身口唇粘膜或球结膜移植术。球结膜下注射自血、维生素C，对促进角膜修复可能有益，局部和全身应用抗生素，防止感染。有虹膜睫状体炎时，应予扩瞳并服用皮质类固醇。原有数据库资料加强安全生产教育，严格遵守操作规程，戴用防护面罩或防护眼镜。厂房或实验室内备有水源或贮水器等预防应急措施，对防止化学伤具有十分重要的意义。李巧凤编《中西医临床眼科学》临床常见的致伤物主要有钢水、铁水、沸油、开水、蒸气、火焰等。多损伤胞睑、白睛、黑睛、病情轻重常与灼伤物体的温度、接触时间以及接触量等因素有关。李巧凤编《中西医临床眼科学》（一）火热灼目证候：眼部灼痛，羞明流泪，视物昏，可见胞睑皮肤红赤，白睛混赤，黑睛生翳，或神水混浊，瞳神紧小等。（二）热灼阴虚证候：眼灼伤日久，自觉眼干涩隐痛，视物不清。白睛隐隐淡红，黑睛翳障，兼见口干咽燥，舌红少苔，脉细数。李巧凤编《中西医临床眼科学》根据受伤部位、病情轻重不同，治疗方法也不同。治疗首先要清除致伤物质，防止邪毒入侵，同时配合中药清热消瘀。（一）辨证选方：1.火热灼目证：治法：泻火解毒，凉血活血。方药：银花解毒汤（《中医眼科临床实践》）加减。银花15g，公英15g，大黄6g，龙胆草15g，黄苹9g，桑皮9g，木贼10g，青葙子9g，白茅根30g。火毒盛者加板蓝根、野菊花、败酱草。2.热灼阴虚证：治法：养阴清热，退翳明目。方药：养阴清肺汤加减。生地12g，麦冬12g，生甘草6g，玄参15g，丹皮12g，薄荷6g，白芍9g，木贼9g，蝉蜕6g，白蒺藜9g。若赤脉伸入黑睛者，为气滞血瘀，可改用归芍红花散（《审视瑶函》）加减：当归、赤芍、红花、生地、大黄、栀子、黄芩、连翘、甘草、白芷、防风。（二）针灸：李巧凤编《中西医临床眼科学》头皮针视区，体针以风池、太冲、肝俞、肾俞、复留等穴，眼局部穴为睛明、攒竹、四白、丝竹孔、光明、球后等。磁疗法：用1200Gｓ的剂量磁片，贴敷在病人的百会、风池等穴位，头痛时加太阳穴，极性南极，一周为一疗程，疗程间停3-5天。（三）其他疗法：1.点眼疗法：局部滴用新鲜鸡蛋清（外壳经消毒后，用注射器吸出后加入适量梅片冷藏），每2-3小时1次。可暂时止痛，但不宜多用，以免影响黑睛上皮的再生。2.外涂疗法：若胞睑烫伤，可用万花油、灌油外涂患部，若伤及黑睛，白睛及胞睑内，为防止睑球粘连，可用消毒药膏棒蘸油膏经常移拔以使脸球粘连处分离。李巧凤编《中西医临床眼科学》早期及时的处理对于减轻损伤，挽救视力，改善预后意义十分重大，必须高度重视。凡眼部被酸碱烧伤后，必须立即就地用清水冲洗，除去酸碱物质，这是抢救的关键。在现场急救处理后，可配合中药辨证治疗。解毒活血汤联合维生素C方法：适应重度角膜碱烧伤的急性期。方法：急性期用生理盐水反复冲洗结膜囊，维生素C0.1g半球后注射，每日1次，连用1周。同时用解毒活血汤：连翘10g，柴胡10g，生地10g，葛根10g，当归10g，赤芍10g，桃仁6g，红花6g，枳壳6g，炙甘草6g，每日1剂，水煎服，连用1周。虹膜反应重加银花、黄芩、山栀；眼压高加夏枯草。机理：碱烧伤早期半球后注射维生素C能迅速纠正碱烧伤后房水中维生素C的锐减，促进胶原合成，加速组织修复，防止角膜溃疡和穿孔的发生。解毒活血汤主要针对角膜碱烧伤急性期的主要矛盾："热"和"瘀"。这与现代医学的感染和角膜供血障碍在某种意义上是一致的。因此，清热解毒和活血化瘀是碱烧伤急性期的立法基础。注意：①应同时应用扩瞳剂、抗生素、肾上腺皮质激素，预防感染，促进炎症吸收；②服用中药应根据病情随证加减。1．高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P8852．陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P843．李巧凤编《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P5394.原有数据库资料