冯国仿杨毅王胜利
[摘要]目的探讨鼻腔鼻窦原发上皮样血管内皮瘤的临床病理特征、诊断、鉴别诊断及治疗措施。方法1例右侧鼻腔鼻窦原发上皮样血管内皮瘤，带瘤生存7年，并行文献复习。结果鼻腔鼻窦原发上皮样血管内皮瘤的病理特征为：光镜下肿瘤细胞呈多角形或类圆形上皮样，无明显核分裂象；组织结构多样，呈单个细胞条索、实性巢状及管腔样结构排列。特征病理表现为：1、细胞原始管腔结构；2、玻璃样间质；3、网染显示血管腔隙结构；4、瘤细胞表达Vim、CD31、FVⅢRag，少数细胞表达CD34。结论鼻腔鼻窦原发的上皮样血管内皮瘤是极少见的低度恶性血管性肿瘤，诊断主要依据病理，应注意与转移性癌、恶性黑色素瘤、上皮样血管肉瘤、上皮样血管瘤等鉴别。治疗可行鼻侧切开鼻腔鼻窦肿物切除术或鼻内窥镜下肿物切除术。
[关键词]鼻腔鼻窦上皮样血管内皮瘤病理诊断
Primaryepithelioidhemangioendotheliomaofnasusandpersinusesonecasereportandreviewoftheliteratures.
FengGuoFang,YangYi,ZhouChengYong,YanQingHong,WangShengLi.
（Departmentofotolaryngology,theFirstAffiliatedHospitalofPLAGeneralHospital,Beijing100048）
[Abstract]PurposeTostudydiagnosis,differentialdiagnosisandtreatmentofprimaryepithelioidhemangioendotheliomaofnasusandpersinuses（NEH）.MethodsApatientwithrightlateralNEHwasinvestigatedbyhematonylin-eosin,histo-chemicalandimmunohistochemicalstaining.ResultsThepathologicalcharacteristicsofNEHarethesefourpieces:1.Thetumorcellsformedsmallintracellularminiaturelumens;2.Thetumorcellswereembeddedinhyalinizedmatrix;3.Vascularchannelswerehighlightedbyreticulinstaining;4.Thetumorcellsexpressedvimentin,CD31andFⅧRag,aminorityexpressedCD34.ConclusionsNEHisararelowgrademalignantangioma,whichdiagnosisisbasedonthepathology.Payattentiontoavoidconfusionwithothersimilarlesions.ThetreatmenttechniqueofNEHistoresectthetumorbylateralrhinotomyorendoscopyofnasalsinuses.
[KeyWords]nasusandpersinusesepithelioidhemangioendothelioma（NEH）pathologicaldiagnosis
鼻腔鼻窦上皮样血管内皮瘤（EpithelioidhemangioendotheliomaofnasusandpersinusesNEH）是原发在鼻腔鼻窦的一种极罕见的低度恶性血管源性肿瘤，目前国外文献报道仅一例，国内文献尚无报道。我院2007年9月收治一例NEH患者，7年前于北京协和医院病理确诊为右侧鼻腔鼻窦NEH，当时建议其手术治疗，患者拒绝，遂带瘤生存，今年因全身多处严重骨质疏松住我院骨科，经我科会诊，再次鼻腔局部活检，报告为NEH。现结合该典型病例，进行NEH的文献复习并分析总结，以提高对本病的认识。
1、材料与方法
1.1临床资料本例患者，女性，57岁，2000年7月因右侧鼻阻及反复鼻出血到北京协和医院就诊，查体发现右侧鼻腔中鼻道肿物，似息肉样，质中，表面血管成份中，取活检病理报告为NEH。当时建议患者手术治疗，患者拒绝，带病生存至今。期间反复多次右侧鼻出血。本次入院查体：右侧鼻背较左侧略隆起，右侧上颌窦压痛（+），右侧鼻腔为肿物占满，肿物质中，表明血管成份较多，触之易出血。再次取病理活检，证实为NEH。
1.2方法病理标本经10％中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，并行网状纤维及AB/PAS染色，免疫组化采用二步法染色，所用抗体CD31、CD34、FⅧRag、Vim，HMB45、CK、EMA、HHF-35、SMA、AAT、S-100蛋白，PR、ER等均购于美国Zymed公司。
2.1眼观右侧鼻腔总鼻道、中鼻道肿物大小1.0×1.0×0.5cm，切面呈灰红色，质中。
2.2镜检肿瘤组织内可见多角形或类圆形上皮样肿瘤细胞，胞质丰富，呈伊红色或淡染透亮，部分肿瘤细胞胞质内可见大小不等的空泡，部分瘤细胞呈印戒状，有的内含红细胞。
2.3免疫表型肿瘤细胞Vim、CD31、FⅧRag呈（+），CD34少数细胞（+）,CK、EMA、HMB45、SMA、S-100蛋白、PR、ER均呈（-）。
上皮样血管内皮瘤由Weiss等于1982年首先报道［1］，并被确认为中间性血管肿瘤。此瘤少见，病理易误诊为癌或其他血管源性肿瘤，其病因目前尚未清楚［2］。此瘤各年龄段、男女均可发生，但多见于成人，多发生于四肢远端皮下软组织，也可发生于皮肤、肝、肺、骨、脑、淋巴结、胸膜、甲状腺、中静脉等［3，4，5］，通常表现为浅部或深部软组织单个结节，也可以多发，临床上常可触及质硬的肿块，位于软组织的肿瘤常与静脉血管有关［6］。原发于鼻腔、鼻窦者极罕见，国内尚未见报道。此瘤复发率10％-15％，转移率20％-30％，病死率10％-20％，介于血管瘤与高度恶性血管肉瘤之间，2002年WHO将其归于低度恶性血管源性肿瘤［7］。
通过该患者时隔七年先后两次活检病理切片的制作，免疫组化标志，笔者结合国内外文献复习，来分析上皮样血管内皮瘤的临床病理特征［8］，总结如下：①瘤细胞有上皮样形态，呈类圆形或多角形；②瘤细胞胞质丰富，嗜酸性或淡染透亮；③核大成泡状，圆形或椭圆形，核膜光滑，核仁明显，核分裂象少见，一般1-2个/10HPF，细胞无明显多形性；④组织结构多样，大部分成群呈条索状，实性巢状，腺腔样排列，分布于玻璃样间质中；⑤部分瘤细胞胞质内有大小不等的空泡形成，其内可见红细胞，提示有单个细胞构成的原始血管存在，最具诊断特征。如仔细观察一般可见到明确的血管分化；⑥上皮样血管内皮瘤细胞表达血管内皮细胞抗体，如FⅧRag、CD31、CD34等标记物中至少一种阳性，CD31阳性率达100％，较多病例还同时表达VIM和（或）CK。而CEA、EMA、SMA、HMB45、S-100蛋白、PR、ER等均为（-）；⑦电镜下上皮样血管内皮瘤细胞周围见基底膜围绕，细胞质内可见细丝、致密斑及大小不等的空泡，特征性的Weibel-Palade小体，细胞间有桥粒连接。
本病的诊断主要依据活检病理诊断，而病理诊断主要依据光镜下特征性组织形态、组化、免疫表型和电镜下超微结构。
鉴别诊断：本病诊断时应注意与下列肿瘤相鉴别。
1、低分化腺癌：上皮样血管内皮瘤的上皮样瘤细胞呈巢状、条索状排列，胞质内空泡和核偏位似印戒样细胞及粘液、玻璃样基质，易误诊为低分化粘液腺癌，但本病无明显异型性及核分裂象少见，AB/PAS染色（-），免疫表型CD31、CD34、FⅧRag（+），电镜下观察为内皮细胞。
2、上皮样血管瘤：以增生的毛细血管为主，形成模糊的小叶状，血管分化较成熟，增生的内皮细胞无异型性，间质内嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润较明显。而上皮样血管内皮瘤则是以大血管为中心的形态结构，形成的小血管较原始，常含红细胞，内皮细胞少见异型性和核分裂象，间质为粘液变性软骨样基质。
3、上皮样血管肉瘤：有明显的恶性肿瘤细胞特征，瘤细胞异型性明显，核分裂象多见，血管分化更原始，可见不规则的互相吻合的窦样血管网，出血、坏死明显。而上皮样血管内皮瘤均不具有上述特征。
4、转移癌：尤其是原发于淋巴结的上皮样血管内皮瘤极易误诊为淋巴结转移癌。但淋巴结转移癌的免疫表型CK、EMA（+）、瘤细胞异型性明显，核分裂象多见。而上皮样血管内皮瘤镜下见瘤细胞索与血管移行，即瘤细胞索的一端为上皮样细胞索，另一端出现血管分化，细胞从多边形向梭形内皮细胞移形，提示血管内皮来源肿瘤。
本病的治疗：本例患者带瘤生存7年，说明本病的恶性程度较低，很少发生远处转移。但本例患者带瘤生存期间，出现严重的骨质疏松，是否与该瘤有关，不得而知。若有关，其发生机制有待研究，笔者认为可能系瘤细胞分泌的肿瘤细胞因子及血管内皮素等，影响到体内钙磷代谢，从而发生骨质脱钙，骨质疏松。治疗上以鼻侧切开，鼻腔、鼻窦肿物切除术为主，尽量切除干净，放化疗不主张［9］。对于病变发现早，程度较轻的可考虑鼻内窥镜下手术切除。
1．WeissSW,EnzingerFM.Epithelioidhemangioendothelioma:adistinctivevasculartumoroftenmistakenforacarcinoma.Cancer,1982,50（5）:970-981.
2．WeissSW,IshakKG,DailH,etal.Epithelioidhemangioendotheliomaandrelatedlesions,SeminDiagnPathol1986;3:259-287.
3．KleerCG.Unnikk.mcleodRA,etal.Epithelioidhemangio-endotheliomaofbone,AmJsurgpathol,1996,20（Ⅱ）:1301-11.
4．Susters,Moranca,kossMN,Epithelioidhemangioendotheliomaofanteriormediastinumclinicopathologic,immunohistochemical,andultraotruralanalysisof12cases.AmJsurgPathol,1994,18:871-81.
5．LaufferJM,ZimmermannA,,krahenbuhlL,etal.Epithelioidhemangioendotheliomaoftheliver:ararehepatictumer.CancerRes,1996,78:2318-27.
6．范钦和，软组织病理学〔M〕,南昌：江西科学技术出版社，2003：266-271.
7．FletcherCDM.Unnikk,MertensF.worldHealthOrganizationofclassificationoftumorsofPathologyandgeneties,tumorsofsofttissueandbone.lyon:IARCPress,2002:173-5.
8．赖日权，田野，冯晓冬，等.上皮样血管内皮瘤的临床病理分析.中华病理学杂志，2001，30（3）：177-179.
9．姜泗长主编，手术学全集（耳鼻咽喉科卷）〔M〕，北京：人民军医出版社，1994：359-360.
A:
A:
A:
A:
A:
