肝上皮样血管内皮瘤的临床病理特点

肝上皮样血管内皮瘤的临床病理特点

上皮样血管内皮瘤（epithelioidhemangioendothelioma，EHE）由Weiss等于1982年首次命名[1]，是一种少见的血管源性肿瘤，多发生在软组织以及肺、骨、脑和小肠等脏器，原发于肝脏者甚为少见，至今国内尚未见文献报道。为提高对肝原发性EHE临床和病理学特点的认识，我们对手术切除的8例肝EHE的临床表现、组织形态学和免疫组化染色特点进行了详细观察。1材料和方法1．1临床资料我院从1998~2001年手术切除并经病理证实的肝EHE有7例，院外会诊1例，男女之比为2：6，年龄29~58岁，平均42.5岁，无1例于术前明确诊断，术前和术中检查均未发现其它部位有血管性肿瘤。1．2病理检查标本经10%中性甲醛缓冲液固定，常规石蜡包埋制片，进行HE、网织纤维染色以及免疫组织化学SP法染色，所用一抗为CD34、Ⅷ因子、Vimentin、Desmin、S-100、AFP、HBsAg、CK18、CK19、EMA和PCNA。2结果2．1临床表现EHE位于肝右叶者5例、左叶2例、肝门1例；5例有腹胀不适等一般消化道症状，其他3例为例行体检时发现。实验室检查：2例合并肝细胞癌者血清AFP有不同程度升高，3例有血清碱性磷酸酶增高，3例有慢性乙型肝炎病史并呈血清HBsAg阳性（表1）。B超显示肿瘤为多结节性低回声肿块，内见液性暗区；腹部X线检查显示肿瘤内部有多个钙化灶以及小囊腔；CT显示EHE为多结节低密度肿块，增强后呈不均匀强化，边界模糊，常见小的钙化灶。

表1.8例肝上皮样血管内皮瘤的一般情况及术前诊断病例性别年龄部位最大直径（cm）血清学检测术前诊断AFPHBsAg1女33右肝多结节，7－－原发性肝癌2女35肝门多结节，4.5－－血管瘤3女41右外多结节，6.3－－原发性肝癌4#女29左叶多结节，3.5－－转移性癌5女44左叶单结节，4－－原发性肝癌6女58右叶多结节，2，6*44.8μg/L+原发性肝癌7男43右叶多结节，3，8.5*＞1000μg/L+原发性肝癌8男57右叶多结节，5.3－+原发性肝癌#会诊病例*合并肝细胞癌

2．2大体特点8例肝EHE中，7例（87.5%）为多结节，1例为单结节，肿瘤直径为1~7cm，平均5.4cm；肿瘤切面呈灰白、暗红或灰黄但不均一，部分区域呈鱼肉状；5例为实性、3例为囊性，内容物为棕色液体；肿瘤与周边肝组织界限不清，2例有不完整的纤维包膜；4例有明显的出血、坏死，2例有钙化。2．3组织学特点肿瘤组织以少细胞纤维硬化区为中心，伴黏液样变或透明样变，外周为富细胞区，两者相间分布（图1）。瘤组织呈小细胞巢或细条索状排列，瘤细胞为圆形、多边形或上皮样的内皮细胞，胞质多少不等，呈粉红色，核呈空泡状，核偏位，特征性地呈现为胞质内血管腔，内含红细胞（图2），有些瘤细胞则呈树突状，胞质嗜酸性（图3）。瘤细胞较少出现异型性，核分裂象一般不超过2个/HPF。瘤细胞常向肝窦和终末肝静脉内呈舌状浸润性生长，于终末肝静脉和小叶间静脉分枝内形成瘤栓（图4），可进一步发生纤维化和玻璃样变，并可导致血管完全闭塞（图5）。肿瘤间质常见钙化、出血、坏死、炎细胞浸润或淋巴滤泡形成。本组有2例EHE与肝细胞癌合并出现，两者之间并无移行过渡。2．4免疫组化特点8例肿瘤均呈Vimentin和CD34阳性（图6），5例Ⅷ因子染色中3例阳性，1例表达CK，3例呈PCNA阳性；Desmin和S-100均阴性。2．5术后随访5例单纯性肝EHE者术后随访10个月~2年仍健在，其他3例，包括1例结节直径最大者（7cm）和2例合并肝细胞癌者在术后6~15个月内死亡。3讨论3．1发病与病因学EHE以往又曾称为组织细胞样血管内皮细胞瘤和硬化性内皮样肉瘤，Ishak等[2]于1984年首先报道肝原发性EHE，Makhlouf等[3]于1999年报道了美军病理研究所（AFIP）31年期间收集的137例肝EHE，其中经肝活检及肝穿刺组织诊断者占68%，手术切除者4例，肝移植6例。EHE病因不明，推测可能与口服避孕药、孕激素失调、氯乙烯污染和肝移植等因素有关[2~4,]。本组有3例患者血清HBsAg阳性，其中2例合并肝细胞癌，提示EHE的发生与HBV的感染可能有一定关系。3．2临床特点肝EHE主要发生于中年女性，平均年龄42岁，大多数患者无特殊的临床表现及实验室异常，偶有患者出现类似Budd-Chiari综合征的表现[5]。影像学检查对该肿瘤的诊断可能具有重要价值，B超和CT图像显示肿瘤为多结节低密度影，常有囊性变和钙化，但应注意与转移性肿瘤相鉴别。3．3病理学特点肝EHE在大体上以多结节为主，实性和囊性均可出现，显微镜下诊断要点为：（1）瘤组织呈单细胞小灶性或细条索状结构；（2）瘤细胞具有上皮样或树突状细胞的形态，呈圆形或多角形，胞质丰富嗜酸性，以含有单细胞性血管腔为特征，核分裂象少见；（3）间质呈胶原化，伴有粘液样变或玻璃样变，23%左右的病例可出现钙化；（5）免疫组化以Vimentin和CD34阳性率最高，我们体会Ⅷ因子虽然是血管内皮标志物，但与CD34相比，其阳性率较低，背景染色干扰较大；（6）电镜下可观察到胞质内含丰富的微丝和少许Weibel-Palade小体，细胞间有桥粒连接[6]。3．4鉴别诊断需与肝EHE鉴别的常见肿瘤为（1）上皮样血管肉瘤：瘤细胞呈上皮样分化，可见胞质突起，但瘤细胞呈弥漫性生长，核有明显异型，核分裂象多见，出血坏死明显，肿瘤性血管分化更原始，可见不规则的互相吻合的窦样血管网等，但无典型的细胞内管腔结构，也无致密硬化的肿瘤间质；（2）转移性癌、胆管癌和纤维板层性肝细胞癌：EHE因含有胞质内血管腔而易误诊为转移性印戒细胞癌，也有误诊为胆管癌和纤维板层型肝细胞癌的报道，但这些癌细胞的异型性和核分裂象通常更明显，很少有富细胞区和纤维硬化区相间的结构，癌细胞（包括印戒细胞）对CD34、Vimentin和Ⅷ因子均呈阴性，肝癌细胞则对HepPar1呈特征性阳性。本组1例EHE在光镜下难以与肝内胆管细胞癌完全区分，经免疫组化检测显示瘤细胞对CD34和Vimentin阳性，并清楚显示出胞质内管腔，而对HepPar1、CK18和CK19阴性，由此得以确诊；（3）其他需要注意鉴别的肿瘤还有炎性假瘤、硬化性血管瘤和间叶性错构瘤等[7]。3．5预后肝EHE为低度恶性肿瘤，其预后明显好于血管肉瘤和肝细胞癌。Makhlouf等[3]的资料显示，43%的患者获得术后5年生存期，生存超过20年者有7例，转移率为7%（37/137），其中肺转移占81%，腹腔淋巴结占39%。本组5例患者术后未发生复发，生存期最长者已达到2年，在死亡的3例患者中，2例合并肝细胞癌，1例为最大瘤结节，直径7cm，提示合并肝细胞癌和瘤体直径＞7cm者预后不良。EHE对放疗和化疗不够敏感，手术切除是首选治疗。

参考文献1WeissSW,EnzingerFM.Epithelioidhemangioendothelioma:avasculartumoroftenmistakenforacarcinoma.Cancer,1982,50:970-81.2IshakKG,SesterhennIA,GoodmanZD,etal.Epithelioidhemangioendotheliomaoftheliver:aclinicopathologicandfollow-upstudyof32cases.HumPathol,1984,15:839-852.

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