脑卒中损伤部位与吞咽困难的关系首席医学网2009年10月25日16:13:39Sunday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会国际超声造影研讨会2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛
作者：王蕾，陈哲萌，杨柳作者单位：（嘉兴市第一医院神经内科，浙江嘉兴314000）
加入收藏夹【关键词】脑卒中损伤部位吞咽困难
吞咽障碍是脑卒中后常见的症状之一。常引起吸入性肺炎、营养不良,脱水、心理障碍等并发症，严重者窒息。文献报道，脑卒中急性期吞咽障碍发生率为51～73%[1]。通常认为卒中后出现吞咽困难是由于损伤脑干或双侧皮质延髓束，但研究发现，皮质、皮质下核团、皮质下行传导纤维、小脑、锥体外系等部位的损伤都有可能造成吞咽障碍[2]。本文对我院200年1月至2008年12月收住的267例脑卒中吞咽障碍患者临床资料进行分析，以探讨脑卒中损伤部位与吞咽障碍发生的关系。现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料：2006年1月至2008年12月间入住我院神经内科的急性脑卒中患者760例，采用洼田饮水试验[3]，筛选出267例既往无脑卒中、吞咽困难史，现有吞咽障碍的急性脑卒中患者，入院3天内行头颅MRI检查、均符合第四次全国脑血管会议的诊断标准。
1.2病变部位分布：病变部位为大脑半球的有89例，其中右侧半球39例，左侧半球32例，双侧半球18例，89例患者中70例伴中枢性面瘫和（或）舌瘫。病变部位为大脑半球+内囊12例，病变部位为内囊48例，其中36例伴有中枢性面瘫和（或）舌瘫。基底神经节10例，间脑18例。病变部位为脑干的有67例，其中中脑5例，脑桥17例，延髓28例，脑桥+延髓17例。67例患者中51例伴有中枢性或周围性面瘫和（或）舌瘫。病变部位为小脑的有4例，小脑+脑干的有19例。脑卒中后吞咽障碍的发生以延髓、额叶、内囊多见，尤为伴有面瘫和（或）舌瘫的患者。
传统观点认为：支配吞咽功能的后组颅神经核团受上运动神经元的双侧支配，脑干或双侧皮质延髓束受损可导致卒中后吞咽困难，单侧大脑半球病变不引起明显的吞咽困难。但目前越来越多的报道提示[2]单侧半球、甚至单侧皮质下纤维的受损也可能出现吞咽困难。Daniels[4]等研究发现吞咽障碍多见于大脑前部和脑室周围的白质部位损害，而大脑后面区域和灰质结构损害少见。半球前部（中央沟之前）损伤较后部损伤更易引起吞咽障碍，损伤单侧中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难。一侧岛盖损伤导致岛盖综合征，会出现单侧腭肌、咽肌麻痹，使得吞咽困难[5]。半球损害引起吞咽障碍的机制可能有2种[5]：（1）吞咽中枢的单侧“优势”化。（2）吞咽功能的维持需要双侧通路。研究认为，左侧半球损伤容易导致口阶段的吞咽困难，以吞咽的启动障碍为特征。而右侧半球损伤更易于导致咽阶段吞咽困难[6]，以咽部滞留、误吸为特征。本文267例卒中后吞咽困难的患者中病变部位在大脑半球89例，占33%，主要以额叶损害为主，其中70例伴有中枢性面瘫和（或）舌瘫，无单独枕叶、颞叶损害的患者。
Daniels[4]等研究表明，损伤皮质下白质区域前部使关键的皮质吞咽区域和对侧皮质、皮质下投射的联系中断，既干扰了双侧吞咽皮质之间的联系，也干扰了皮质向下的投射，导致吞咽困难。皮质延髓束损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能，双侧皮质延髓束受损的患者食管入口部的括约肌和环甲咽肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，可导致食物误咽入气管[7]。本文单纯内囊损伤的患者48例，占18%，其中36例伴中枢性面瘫和（或）舌瘫。
丘脑卒中使咽喉黏膜感觉信息向间脑和皮质传导的上行投射通路中断，产生咽喉部感觉减退，不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，加上咽肌运动障碍，导致吞咽困难[8]，本文共有18例间脑卒中患者出现吞咽困难。
本文病变部位在基底神经节的有10例，在小脑的有4例。小脑和锥体外系异常也会干扰吞咽功能[9]。
脑干损伤后，与吞咽有关的颅神经受到损伤，导致咽阶段延长，表现为咽肌推进力弱，喉关闭不全，环咽肌功能障碍。本文脑干损伤造成的吞咽困难有67例，占25%，主要为脑桥、延髓损伤，5例中脑损伤的患者均伴有中枢性面瘫。
临床医生不能仅凭“饮水呛咳”等吞咽困难的症状，而盲目地将这组症状定位于双侧皮质延髓束或脑干损伤，从而干扰诊断。同时，脑卒中后吞咽困难易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良等各种并发症，甚至可危及生命。因此，对脑卒中患者吞咽困难早期诊断、早期评定是十分必要的。
【参考文献】 [1]HanTR,PaikNJ,ParkJW.Quantifyingswallowingfunctionafterstroke:Afunctionaldysphagiascalebasedonvideofluoroscopicstudies[J].ArchPhysMedRehabil,2001,82（3）:677-682. [2]HamdyS,RothwellJC,AzizQ,etal.Organizationandreorganizationofhumanswallowingmotorcortex:implicationsforrecoveryafterstroke[J].Clinicalscience,2000,98:151-157. [3]王拥军,主编.现代神经病学进展[M].北京:科学技术文献出版社,2004，245-246. [4]DanielsSK,FoundasAL.Lesionlocalizationinacutestrokepatientswithriskofaspiration[J].JNeuroimaging,1999,9:91-98. [5]张婧.卒中损伤部位与吞咽困难的关系[J].中国卒中杂志,2007,2（3）:214-219. [6]RobbinsJ,LevineRL,MaserA,etal.Swallowingafterunilateralstrokeofthecerebralcortex[J].ArchPhysMedRehabil,1993,74:1295-1300. [7]ErtekinC,AYdogduI,TarlaciS,etal.MechanismsofDysphagiainSuprabulbarPalsywithLacunarInfarct[J].Stroke（S0039-2499）,2000,31（6）:1370-1371. [8]KahrilasPJ,LinS,RademakerAW,etal.Impaireddeglutitiveairwayprotection:avideofluoroscopicanalysisofseverityandmechanism[J].Gastroenterolog,1997,113:1457-1464. [9]WilesCM.Neurogenicdysphagia[J].Journalofneurology,NeurosurgeryandPsychiatry,1991,54:1037-1039.
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