假腔以及附壁血栓。如为假性动脉瘤，则可以显示假性动脉瘤的破口、瘤腔以及附壁血栓。现在一些有条件的单位逐步推广应用经食道超声心动图（TEE）诊断主动脉夹层动脉瘤［2］。对于升主动脉夹层动脉瘤的诊断，TEE的敏感性可以高达78.3%~98%，特异性为63%~96%。但对远端降主动脉瘤的敏感性则大为降低，仅为40%左右［3］。TEE可以观察夹层内膜撕裂的位置、假腔内血栓及血流、心包内是否存在积液等，并可见真假腔间波动的内膜片。由于TEE受到检查者经验的限制，对于复查病例缺乏良好的对比，其对胸主动脉瘤以及近段腹主动脉瘤观察效果好，对腹主动脉及其分支观察效果不佳。
2.3.2X线胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影。部分患者在胸主动脉瘤走行区域可见钙化斑点或片状钙化阴影，并在****下显示扩张性搏动。
2.3.3CTCT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。近年应用超高速CT和螺旋CT用于诊断胸主动脉瘤，进行二维、三维重建可以显示瘤体与周围组织的毗邻，清晰识别头臂干血管情况，特别是对于降主动脉瘤夹层逆行撕裂累及左侧锁骨下动脉的患者。检查一般可在10min内完成是CT检查的优势。其对降主动脉夹层的诊断敏感性为83%~94%，特异性为87%~100%。而对于升主动脉瘤的敏感性小于80%，其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定［4］。
2.3.4核磁共振该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。传统核磁共振（MRI）采用心电门控自旋回波T1加权像，多平面多相位成像。但由于患者呼吸活动的影响，图像质量较差。近年来快速屏气条件下MRI技术，克服了以上缺点，有利于主动脉疾病的动态显示，特别是主动脉内膜撕裂口及其假腔的观察。研究人员采用真实稳态快速梯度回波扫描技术、半傅立叶采集单次激发快速自旋回波（HASTE）以及三维小角度激发快速梯度回波序列（3DCEMRAD）等方法对主动脉疾病实施快速诊断［5］。Rrata等报告应用非加强影像技术，依靠三维快速自旋回声技术检查主动脉夹层，结果显示主动脉疾病类型可以得到清晰显现［6］。因而现阶段该检查是诊断主动脉夹层的金标准。
必要时可采用有创检查，如动脉造影。通过动脉造影可以发现增大的动脉瘤。如果是夹层动脉瘤，真假腔内血流存在差别，因而可以通过显影剂浓度的差别进行区别。如果心电图提示病变可能累及冠脉造成心肌供血不足，可以考虑同时实施冠脉造影。由于过量的显影剂存在肾毒性，因此近年该检查在临床上的使用率有所下降，但对于存在主动脉分支闭塞的患者，该检查能够提供有价值的信息。
3主动脉夹层动脉瘤治疗方案的选择
对于急性主动脉夹层动脉瘤，一经诊断，应立即进行监护治疗，在严密监测下采取有效干预措施，使生命指征稳定，包括血压、心率及心律、中心静脉压以及尿排量，并根据需要测量肺毛细血管楔压和心排出量。主要治疗措施包括镇痛和降压，控制内膜剥离，血压一般控制在收缩压100~120mmHg水平，平均压在60~70mmHg。待病情平稳后，应进行最后诊断，复查超声、CT、MRI等，以决定是否需要手术治疗。如果出现威胁生命的并发症，如主动脉破裂的先兆或剥离（心包、心腔积液）、侵及冠状动脉的先兆（缺血症状及心电图改变），急性主动脉瓣关闭不全、心包压塞或损害了生命器官的血循环等，应立即考虑手术治疗。
对于I、II型夹层动脉瘤，特别是合并主动脉关闭不全者，是外科手术的适应症。手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉，修复两端的剥离内膜，用人工血管移植接通主动脉管道，合并主动脉瓣关闭不全时，使用人工瓣膜置换主动脉瓣。对于病变广泛的I型夹层动脉瘤，Borst等1983年首先报告“象鼻”技术，在行升主动脉及弓部置换的同时另外应用一段人工血管将其近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主动脉内。II期手术行降主动脉替换时，只需在常温下将一段人工血管直接与I期手术置入的人工血管（即“象鼻”）行端端吻合，即避免了对主动脉弓降部的直接游离，也无须在深低温停循环下完成移植血管与主动脉弓的吻合，降低了手术危险性。此外，“象鼻”可以使受压迫的降主动脉真腔张开，压迫假腔，使得一部分患者假腔内形成血栓而无须II期手术。国内孙立忠等已有临床应用的报告［7］。此外，Bentall、Wheat、Cabrol、Robicsek等术式都有应用于治疗I型夹层动脉瘤，国内孙衍庆、孙立忠等作者均有报告［8,9］。
对于III型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术，对于相应器官受累时，应考虑血运重建，如肋间动脉、肾动脉或肠系膜上动脉重建术。对于破口局限者，孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术［10］。由于近年无创性诊断技术的提高，对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅，假腔较小，就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。这种方法可以减轻手术、麻醉、体外循环等对患者的创伤和应激。国外Fattori［11］、Bergeron［12］等均报告血管内支架的临床应用结果，国内上海长海医院、北京大学人民医院、解放军总医院、上海中山医院、浙江大学第一附属医院、阜外医院、安贞医院等，均对此技术进行了尝试，近期效果良好。
4夹层动脉瘤手术中体外循环技术及相关研究
I、II型夹层动脉瘤的手术治疗需要在体外循环下进行，与常规心外科的体外循环比较，夹层动脉瘤的体外循环要求更高一些，因每个病人情况不尽相同，病变范围及受累区域可有很大程度差异。体外循环方法需要遵循以下原则，一要根据外科手术入路和方法选择，二要始终注意保护重要脏器的功能。
