胸主动脉夹层动脉瘤的治疗一直是血管外科最富挑战性的领域，传统治疗方法是根据胸主动脉夹层动脉瘤的分型、分期及合并症分别选择胸主动脉重建术和药物控制性降压，然而两种方法均有很高的死亡率。其实早在20世纪30年代，就已经开始了腔内治疗胸主动脉夹层动脉瘤的探索，Gurin等尝试用夹层隔膜开窗术治疗该病，因患者死于术后肾衰而失败。1991年，Parodi以腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤获得成功，由此促动了腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的研究。与传统的开胸手术相比，腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤具有简捷、微创、安全、有效的特点，本单位自1998年在国内首创腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤，至今已完成26例，取得了良好的疗效[1].
一、胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的理论基础
自从Debakey、Cooley等1955年报道以胸主动脉人工血管置换术治疗胸主动脉夹层动脉瘤获得成功以来，该术式直至90年代初还一直是手术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的唯一有效方法，他们提出的一些治疗原则今天也还仍为我们所遵循[2].这些原则包括：
1、夹层动脉瘤近端包括内膜破口的主动脉段切除。
2、恢复夹层远端真腔供血。
3、夹层的隔膜缝合固定于外膜等。
因为胸主动脉夹层动脉瘤是动脉壁的薄弱扩张而非肿瘤，所以只要能预防动脉瘤破裂和治疗夹层隔膜引起的并发症即达到了治愈。Debakey、Cooley等提出上述原则无非是为了达到以下两个目的：
1、预防胸主动脉血流持续经夹层内膜破口进入夹层动脉瘤假腔导致病变扩张的主动脉壁破裂。
2、预防和治疗夹层隔膜阻塞主动脉的分支动脉开口引起肢体或脏器缺血。
动脉瘤腔内隔绝术的设计思想是将人工血管经远端浅表动脉导入，利用支架的弹性扩张力将人工血管无缝合固定于病变动脉两端的正常动脉壁，使高速、高压的动脉血流与扩张薄弱的动脉瘤壁隔绝，而达到预防动脉瘤破裂的目的。使用腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤时，要确保移植物经夹层动脉瘤真腔导入，释放后完全封闭内膜破口，使主动脉血流不再进入夹层假腔而只能经人工血管流入夹层远端真腔，而夹层假腔内血液则形成血栓，血栓机化后使主动脉壁结构增强。这样就在预防动脉瘤破裂的同时恢复了夹层远端真腔供血。因此，腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤完全可以达到胸主动脉重建术的治疗效果，附和该病的手术治疗原则。
二、胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的适应证
腔内隔绝术要求动脉瘤有适合移植物固定的瘤颈，隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的Stanford分型，B型胸主动脉夹层动脉瘤只要瘤颈长度大于1.5cm，即完全适合腔内隔绝术治疗。在传统的开胸主动脉重建术时代，Crawford等提出StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤的手术指征是[2]：急性期药物控制血压疗效不佳或合并分支血管阻塞，慢性期夹层瘤体直径大于5cm或直径增加大于1cm/年。腔内隔绝术的出现使慢性期StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤的手术指征有所改变，既往提出的手术指征是在权衡瘤体破裂机率与手术危险性之后得出的被动结论，其实胸主动脉夹层动脉瘤并不会自愈，手术是唯一有效治疗方法，而腔内隔绝术安全、微创，所以只要明确StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤的诊断，且夹层内膜破口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上，移植物可以固定，就有腔内隔绝术的指征。
对于慢性期胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的手术指征，各位作者观点较为统一，在临床上也都取得了良好的治疗效果，目前的对腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的手术适应证的争论主要在于：
1、急性期StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗[3]：
在开胸主动脉重建术时代，因急性期夹层主动脉壁炎症水肿明显，缝合困难，且StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤只要控制好血压且无严重缺血并发症，急性期死亡率并不高。因此多数作者均不主张急性期或亚急性期手术。近期开始有作者报道腔内隔绝术治疗急性期及亚急性期StanfordB型胸主动脉夹层动脉瘤[10]，近期效果良好，但均病例数较小，与慢性期的治疗效果尚缺乏大样本的对比研究。
2、StanfordA型胸主动脉夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗[3]：
A型胸主动脉夹层动脉瘤除除了在急性期破裂率高外，还可因心包填塞、主动脉瓣返流、心律失常等并发症导致患者死亡，一般主张急性期行升主动脉置换术。近期腔内隔绝术向这一领域的拓展可分为两个方向：一是用于治疗夹层内膜破口在降主动脉的逆行撕裂至升主动脉和主动脉弓的A型胸主动脉夹层动脉瘤，治疗方法同B型；二是在开胸行主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的A型胸主动脉夹层动脉瘤时，经主动脉弓的远端切口向降主动脉内植入腔内移植物，以增强主动脉弓置换术的效果，类似于传统手术中的象鼻技术。这两种方法均仅见零星个案报道，近期疗效良好，可能是腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的发展方向。
三、B型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术操作技术的发展[1，4，5]
B型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的关键点是准确定位夹层内膜开口和正确判断夹层真、假腔。为此本单位在国际上率先创用了经左肱动脉插管造影法，操作步骤为：手术在DSA监视下进行，患者全麻后，取平卧位，消毒双侧腹股沟区及左上肢。以Seldinger方法穿刺左肘或肱动脉，沿导丝插入5F导管鞘，撤出导丝，从导管鞘旁路注入肝素溶液，预防血栓形成。经左肘动脉穿刺导鞘送入导丝至升主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管，将导管定位于左锁骨下动脉开口，撤出导丝，行胸主动脉造影。DSA显示夹层真腔迅速显影，假腔显影速度慢且造影剂浓度低，动态观察下，可见血流经内膜破口进入假腔。这种方法完全避免了造影导管置入夹层假腔的可能，并且可在DSA监视器上标记夹层内膜破口以及并经左肱动脉导管再次置入导丝标记左锁骨下动脉开口。
对于瘤颈长度小于1.5cm的胸主动脉夹层动脉瘤，可将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口于左锁骨下动脉开口之间，解剖学研究发现，成人这两条血管开口之间的距离约为1~1.5cm，可满足移植物近端固定的需要。具体方法由两种：（1）在全麻后先行左锁骨下动脉与左颈总动脉端侧吻合术，将左锁骨下动脉开口移植于左颈总动脉，然后行主动脉夹层腔内隔绝术，术中移植物可安全地超过左锁骨下动脉开口固定；（2）先行主动脉夹层腔内隔绝术，移植物近端遮蔽左锁骨下动脉开口，然后在同次麻醉下行左颈总动脉与左锁骨下动脉人工血管旁路术，亦有作者主张腔内隔绝术后根据患者临床表现再决定是否行左颈总动脉与左锁骨下动脉人工血管旁路术，其理论根据为结扎左锁骨下动脉后左上肢的坏死率只有15%.
对于导入动脉狭窄的患者，可采用以下方法：（1）先用球囊进行扩张，以检测狭窄的可扩张性，并为其后安全导入导丝和导管开辟通路：（2）在下腹部作斜切口，经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动脉导入导丝和导管，即使需要经远端腹主动脉导入导丝和导管，其创伤仍远小于胸主动脉重建术。
对于瘤颈直径过大（>40mm）的患者，在移植物释放过程中，移植物近端容易扭曲、反折，导致近端内瘘。为避免此并发症，可选用有单侧连续支撑的移植物，在移植物释放过程中，控制性降压至收缩压80mmHg左右，以减小血流冲击力，部分作者甚至采用了释放移植物的瞬间使心脏停跳的方法来保证移植物的准确定位。
四、胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的问题及不足[1]
1、腔内隔绝术后内瘘：
内瘘是动脉瘤腔内隔绝术产生后出现的新概念，特指腔内隔绝术后，瘤腔内仍有血流进入，持续存在的内瘘可导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大直至破裂。内瘘产生的原因有两种：（1）来源于移植物与瘤颈之间（称为I型内瘘），可因瘤颈有严重钙化、移植物口径过小等造成，多数可在术中移植物释放后再次造影时发现。小量内瘘可随访观察至术后6个月，大部分可以自闭；大量内瘘必须术中及时处理，可经股动脉再次导入另一较大口径腔内移植物，固定于前一移植物近端或远端，封闭瘘口。本单位有一例植入3个腔内移植物后才完全封闭内瘘，术后随访1年移植物无扭曲、移位，无继发内瘘。（2）来源于瘤体内肋间动脉的返流（称为II型内瘘），该型内瘘大部分可自闭，不必手术治疗。
2、夹层远端内膜破口的处理：
部分胸主动脉夹层动脉瘤患者，不仅有近端的主动脉内膜破口，还有远端的内膜破口，此类患者术后再次造影时常发现假腔造影剂浓度下降，而不是完全消失。在传统开胸主动脉重建术中，对夹层远端内膜破口常不作处理，而只是将近端隔膜牢固缝合于夹层外膜。在腔内隔绝术中，对这种情况，目前有两种观点：一种认为假腔内血流来自主动脉远端的逆行血流，血流量大大减少，可不用处理而形成血栓后自闭；另一种观点认为，远端破口不处理仍有导致夹层破裂的可能，因此需在远端放置另一移植物封闭远端内膜破口，但夹层远端常累及腹腔干、系膜上、肾动脉等重要分支，行腔内隔绝术难度较大。本单位一例马-凡氏综合征患者，在行腔内隔绝术封闭降主动脉夹层破口后6个月发现夹层远端破口仍未自闭，目前仍在随访中。
3、腔内隔绝术中截瘫的预防：
传统胸降主动脉重建术的一个典型并发症是术后截瘫，发生率约10%.腔内隔绝术具有同样的危险。因同样可能影响脊髓动脉血供，脊髓血供成节段性，胸腰段脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支所形成的脊髓前动脉，其中根最大动脉（ArteriaRadicularisMagna），是脊髓前动脉的主要滋养血管，保留它可避免截瘫。但该动脉的起源位置不固定，发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动脉的机率是75%，发自上三个腰动脉之一的机率是15%，起源于胸六以上肋间动脉的机率较小。故在行腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤时，移植物选择应选用能完全隔绝夹层内膜破口的最短长度，移植物远端尽量不超过第六胸椎，避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉，必要时还应行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率。
4、主动脉瘤腔内隔绝术后综合征：
本单位及国外的经验均发现，主动脉瘤腔内隔绝术后短期内患者会出现：一过性C-反应蛋白升高，发热（常见于术后第二天起，午后发热，体温一般不超过38.5°C），红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降（一般无需输血治疗）等表现。体检时无感染症状，因原因不明故暂且称之为主动脉瘤腔内隔绝术后综合征。可能的原因为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏等。使用肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理可缓解。
五、胸主动脉夹层动脉瘤的其他腔内治疗方法
腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤只有不足10年的历史，而经腔内行胸主动脉夹层隔膜开窗术则已经有了近70年的历史。该手术的目的在于缓解夹层隔膜引起的远端动脉缺血并发症，而非治疗胸主动脉夹层动脉瘤本身。其设计思想是经夹层隔膜远端开窗，使主动脉血流假道夹层假腔，经远端隔膜破口流回夹层真腔，以缓解夹层隔膜引起的夹层远端急性缺血，同时重要脏器缺血的挽救有助于降低急性期胸主动脉夹层动脉瘤的死亡率。该术式因疗效不确实而从未得以推广，但70年来也始终有作者未放弃该术式的研究。因术后通畅率不
