【关键词】胸主动脉瘤；外科手术；人工血管置换
胸主动脉瘤是一类病情相当凶险，死亡率很高的疾病。其发病率为5.9个/（10万人・年）［1］。随着人类寿命延长和诊疗技术的不断发展，其发病率有上升趋势。动脉瘤的切除及人工血管置换是目前治疗胸主动脉瘤的主要手段。现就近年来胸主动脉瘤的外科治疗作一综述。
1胸主动脉瘤外科治疗的历史
现代外科治疗胸主动脉疾病开始于20世纪50年代早期。Gross、Swan、Lam及DeBakey［2］等相继报道部分切除或用各种自体及异体移植物成功治疗降主动脉缩窄及主动脉瘤［3］。1956年，Cooley和DeBakey首次报道成功在体外循环下行升主动脉切除并以同种移植物替换［4］。1957年，DeBakey等［5］首次成功在体外循环下行主动脉弓动脉瘤切除并行人造血管置换。1968年Bentall等［6］报道主动脉瓣置换加升主动脉替换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部瘤的经典手术。Cabrol［7］等于1981年报道以人造血管将左右冠状脉端端连接，再将人造血管侧壁与绦纶血管行侧侧吻合，这解决了冠状动脉在被夹层累及或是开口过于接近主动脉环而无法移植于升主动脉的难题。“象鼻（elephanttrunk）手术”由Borst［8］在1983年首先报道应用于治疗累及升、弓及降部胸主动脉瘤的一种手术方式。1994年血管腔内支架的临床应用为Ⅲ型夹层动脉瘤的治疗开辟了一个新的空间［9］。1996年Kato等［10］首次报道采用支架“象鼻”手术（stentedelephanttrunkprocedure）治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来Sueda等［11］和Mizuno等［12］将这一技术扩大应用于A型主动脉夹层。
2主动脉根部及升主动脉瘤的外科治疗
升主动脉瘤常规的手术方式有Bentall手术。即用带瓣人造血管置换病变的主动脉瓣及升主动脉，再行冠状动脉移植。最近，Tang等［13］总结1986年至2003年20组病例报道的近远期存活率，其中早期（30d内）死亡率为0～14％，10年存活率65％～73％，最让人振奋的是Gelsomino［14］2003年报道72例Bentall手术，其16年的存活率达92％。
若升主动脉根部完好，则可行Wheat手术。张怀军等［15］总结32例Wheat手术病例，认为选择Wheat术式时注意主动脉窦部不宜过大，冠状动脉开口应无明显移位；近端吻合应尽可能在冠状动脉开口的上方0.5～1.0cm处，少留扩张的主动脉壁以提高远期疗效；尽可能选用股动脉或右锁骨下动脉进行动脉灌注，以扩大手术范围便于远端吻合，必要时进行远端开放性吻合。如果术前估计需要行部分弓部吻合，通常选用右侧腋动脉插管，以保证在停循环下行远端开放吻合时低流量灌注对脑部的保护；人工血管的选择不宜过短，尽可能减少对吻合口的张力；对术前存在高血压的患者，术后应严格控制高血压以提高远期效果。置换病变的主动脉瓣，保留主动脉根部及冠状动脉。切除病变的升主动脉，以人造血管替代。若主动脉瓣环部未受明显影响，可行主动脉瓣成形，即David手术。David手术可分为I型（即David报道的再植法“reimplantation”）和II型（Yacoub的成形法“remodeling”）。后有Cochran、DePaulis、Demers及Takamoto对其做了小的改良［16-19］。选择性保留主动脉瓣作主动脉根重建术，除能获得较好的血流动力学效果外，还可避免因终生抗凝治疗而存在潜在性假腔破裂或远端发生新夹层的不良后果。
3累及弓部大血管替换的进展
3.1手术方式的选择全弓置换目前仍主张在深低温加脑灌注下进行，对头臂动脉的处理是将其连同主动脉壁切下，吻合于人工血管弓的开口上。对主动脉弓下缘的动脉瘤，切断动脉瘤远端时可由右上向左下作斜切口,将发出头臂支的主动脉壁留于原处，移植的人工血管远端剪裁成漏斗形，即与主动脉远端切口相适应的斜面，在作弓部远端吻合时，头臂血管即移植于人工血管弓上，弓的近端按常规作端端吻合，这样可大大简化技术操作。Tabayashi［20］通过150例升主动脉和主动脉弓置换病例作多因素分析，发现术前有脑血管病变、动脉瘤破裂和术中引起膈神经麻痹等，均可影响远期存活率。
复杂弓部动脉瘤同时累及升主动脉以及延伸到降主动脉时，其手术治疗较为棘手。Borst的“象鼻”手术为经典治疗方法。置入真腔内的人工血管，可使受压的降主动脉真腔扩大，假腔内的血流变缓，形成血栓，从而达到治疗主动脉夹层的目的。然而，术后随访发现，“象鼻”血管周围形成的血栓以及“象鼻”随血流摆动，可导致重要脏器栓塞甚至截瘫等严重并发症。而且，对于慢性主动脉夹层由于真腔狭小，软“象鼻”非但不能使降主动脉真腔扩大，反而会引起真腔内血流阻塞，加重脏器缺血。1996年Kato等［10］首次报道采用支架“象鼻”手术（stentedelephanttrunkprocedure）治疗累及胸降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层，后来Sueda等［11］和Mizuno等［12］将这一技术应用于A型主动脉夹层的外科治疗。与传统“象鼻”手术相比，支架“象鼻”手术的最大优点在于带支架的人工血管的自膨胀特性，不仅能封闭血管内膜破口，使受压迫的真腔得到最大限度的扩大，同时还能挤压、消灭假腔，使撕开的血管壁结构重新贴附到一起，从而实现血管壁的重建。孙立忠等［21］于2004年报道40例行升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术，住院死亡率仅5%。认为升主动脉及全弓替换加支架“象鼻”手术的最佳适应证，是原发破口位于主动脉弓部或左锁骨下动脉以远逆行剥离而形成的急性A型主动脉夹层。对于原发破口位于升主动脉，而弓、降部内膜相对完整的A型夹层病例，可单纯行升主动脉加全弓替换。最近Azizzadeh等［22］报道1例应用杂交“象鼻”手术（hybridelephanttrunkprocedure）一期治疗升主动脉、主动脉弓及降主动脉瘤获得满意结果，见图1。正中开胸，在深低温体外循环下行常规“象鼻”手术，近端血管吻合口在左锁骨下动脉起始部，远端预留直径30mm，长度为10cm的象鼻。并在“象鼻”远端用外科缝合钉做标记。停循环39min，体外循环时间为121min。然后自左侧股动脉行逆行将一30mm直径15cm长的血管腔内支架置于腹腔动脉上方无动脉瘤区，再将一34mm直径20cm长的腔内支架从上一腔内支架末端置入，近端置入“象鼻”内，与两者的重叠皆超过5cm。一期手术除节省费用外，能防止两次手术期间动脉瘤破裂而造成死亡。因为在二期手术之前，有75%的患者是死于血管破裂［23］。
3.2累及弓部大血管手术与脑保护脑损伤一直是弓部大血管手术后突出的并发症和致死因素。刘楠［24］等对主动脉弓部手术脑部并发症的危险因素进行单因素分析，认为脑部并发症术前的危险因素是高血压病、颈动脉受累；术中的危险因素是体外循环（extracorporealcirculation,ECC）>180min、主动脉阻断>120min；术后本文来自：无忧论文网51lunwen.com
