第八节新生儿黄疸与脑性瘫痪第2小节新生儿溶血病
新生儿期溶血几乎均伴有血清胆红素的升高，出现黄疸。这时期的溶血性贫血可分为3大类：①同族免疫性溶血性贫血；②红细胞获得性免疫性溶血性贫血（感染、代谢紊乱、药物、维生素E缺乏）；③红细胞先天性缺陷（酶、细胞膜、血红蛋白）所致的溶血性贫血。
在我国常见的是新生儿溶血病、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷病、血红蛋白Bart′s病及感染。
新生儿溶血病是因母婴血型不合引起的同族免疫性溶血，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿或新生儿红细胞破坏。这类溶血性疾病可发生在胎儿与早期新生儿，是新生儿溶血性疾患中相当重要的病因。人类的血型系统有26个，虽然有多个系统可发生新生儿溶血病，而Rh、ABO血型系统血型不合引起的最常见。其中ABO血型不合占85%，Rh血型不合占15%。
一、发病原理
（一）Rh血型不合溶血病
胎儿红细胞的Rh血型与母亲不合，若胎儿红细胞所具有的抗原恰为母体所缺少，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，因抗原性不同使母体产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环作用于胎儿红细胞并导致溶血，这是新生儿血型不合溶血病发病的基本原理。
胎儿红细胞经胎盘进入母体循环并不少见，称经胎盘失血。Rh血型不合时，胎儿红细胞经胎盘失血进入母体循环中，被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要经相当时间才能释放出足量的Rh抗原，该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，这种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上，甚至长达6个月，且所产生的抗体常较弱并为IgM而不通过胎盘。由于胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产时，故第l胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段，即使经胎盘失血发生得较早，但因前述原因，一般第1胎的发病率很低。当发生原发免疫反应后再次怀孕，即使经胎盘失血的血量很少亦能很快地发生继发免疫，IgG抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。
有少数（约1%）的Rh溶血病发生在第l胎，这是由于部分孕妇曾接受Rh血型不合的输血，或另有少数Rh阴性孕妇当她尚为胎儿时，由于她的母亲是Rh阳性，因此存在血型不合。若此时其母亲的血有少量经胎盘进入胎儿体内而使之发生了初发免疫反应，这样当这种孕妇在第1次妊娠而她的胎儿是阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生继发免疫反应，产生足量的IgG抗体引起发病。
（二）ABO血型不合溶血病
新生儿母婴血型不合溶血病中以ABO血型不合溶血病最多见。ABO血型不合溶血病主要发生在O型产妇，胎儿A型或B型。产妇A型、胎儿B或AB型或产妇B型、胎儿A或AB型时，理论上亦同样可发病，但实际上很少见。这是因为O型妇女中的"天然"抗A、抗B抗体有IgG，它们能通过胎盘屏障，而A型或B型产妇的抗B或抗A"天然"抗体主要为IgM，不能通过胎盘屏障。
本症第l胎发病约占40%～50%，因为O型妇女在孕前常已受其他原因的刺激，如肠道寄生虫感染、注射伤寒疫苗、破伤风或白喉类毒素，它们具有A或B血型物质，某些植物亦具有A、B血型物质，使机体产生IgG抗A、抗B抗体，怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血，虽然母婴ABO血型不合很常见，但真正发生ABO血型不合溶血病要少得多，这是因为：IgG抗A或抗B抗体通过胎盘进入胎儿体内后，经血型物质中和、组织细胞的吸附使部分抗体被处理掉；胎儿红细胞A或B抗原位点少，仅为成人的1/4，抗原性较成人弱，反应能力差，故发病较少。
二、临床表现
本病的临床症状是由溶血所致，症状的轻重程度和母亲抗体的量，胎儿红细胞被致敏程度和胎儿代偿能力等因素有关。
（一）胎儿水肿
胎儿水肿多见于病情重者。患儿全身浮肿、苍白、皮肤淤斑、胸腔积液、腹水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。活产的水肿儿中多数早产。如不及时治疗常于生后不久即死亡。不少胎儿水肿者为死胎。水肿的发生与低血浆蛋白有关。因髓外造血与缺氧影响肝功能，部分患儿尚发生心力衰竭亦加剧水肿。这类患儿胎盘水肿，重量可达新生儿体重的1/3（正常为1/7）。
（二）黄疸
胎儿的胆红素主要通过母体代谢，故出生时常无明显黄疸；但在生后24.h内（常在4.5h）出现黄疸并迅速加深，于生后第3、4天黄疸达峰值，超过340μmol/L（20mg/d1）者不少。黄疸出现早、上升快是Rh溶血病患儿的特点。其黄疸程度固然与溶血程度有关，但也与肝脏形成结合胆红素能力有关。一般说血清胆红素以未结合胆红素为主，这些高胆红素血症往往导致核黄疸；但有少许患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高，出现"胆汁瘀积综合征"。
（三）贫血
程度不一。轻度溶血者脐带的血红蛋白＞140g/L，重症则可低手80g/L，且常伴有胎儿水肿。出生后溶血继续进行，贫血比出生时明显。部分Rh溶血病患儿在生后2～6周发生明显贫血（Hb＜80g/L），称为晚期贫血，这是由于部分患儿早期症状并不严重，毋需换血治疗，但Rh血型抗体却在体内持久（超过l～2个月）存在，继续溶血而导致晚期贫血，即使早期症状较重而作了交换输血的患儿中仍有部分小儿发生晚期贫血，因为交换输血只能换出部分血型抗体。此外换人的成人红细胞氧离曲线较新生儿的右移，较易释氧，减轻组织缺氧，红细胞生成减少。
（四）肝脾肿大
程度不一。轻症者无明显肿大，而重症胎儿水肿患儿肝脾肿大很明显，甚至因脾肿大而发生脾破裂，肝脾肿大与髓外造血有关。
与Rh溶血病比较，ABO溶血症状较轻。黄疸为主要症状，轻症易被忽略为"生理性黄疸"。黄疸出现得可较早（＜24～36h）并加深较快。血清胆红素可达255μmol/L（15/d1）以上。少数超过340μmol/L（20mg/d1），如不及时处理亦可并发胆红素脑病。贫血、肝脾肿大程度均较轻。发生胎儿水肿者更为少见。
