急诊室剖胸救治心脏穿透伤21例临床分析

急诊室剖胸术（ERT）是近十余年来心脏外伤救治的重要进展之一。我院自1992年1月至2004年3月共救治心脏穿透伤36例，其中21例施行ERT行心脏修补，治愈20例，现报道如下。

一、一般资料：男：19例，女：2例，年龄：14-46岁。均为刀刺伤。伤后就诊时间：5-50min,体表伤口分布于前胸壁及上腹部。接诊时心脏已停跳或在检诊过程中停跳者3例，有心跳但血压测不出者3例，收缩压30mmHg~60mmHg9例，60mmHg~90mmHg4例，>90mmHg2例。有14例（67%）出现明显颈静脉怒张，6例（29%）面色青紫，除3例停跳者外，全部病例心率>100bpm,9例（42%）出现奇脉，16例（76%）出现呼吸困难。11例术前行B超检查，均得到心包积液或心脏压塞的可靠诊断，（其余10例未行B超检查者中，有5例为早年病例，急诊科尚未配置B超，5例为病情异常危急，来不及行B超检查。）5例行胸部X线检查，均未明确诊断。心脏伤口长为0.5~6cm，心脏受伤部位：左室穿透伤2例，右室穿透伤11例（其中1例合并室间隔穿透伤及三尖瓣瓣下结构损伤，3例合并冠状动脉刺伤），左房穿透伤2例，右房穿透伤4例，主肺动脉裂伤2例，合并肺裂伤4例，膈肌裂伤2例，肝裂伤2例。

二、方法与结果：21例全部在急诊科行手术治疗，手术距就诊时间为2-18min，其中4例在急诊科手术室进行，15例在急诊科急救室进行，2例在担架上进行。均行气管插管麻醉，全部采用第5肋间左前外侧切口。接诊时心脏停跳者，一边插管一边建立静脉通路一边开胸。均未采用体外循环。左心室裂伤用双头针带毛毡片褥式缝合，右室裂伤视伤口长度间断褥式或连续缝合。心房裂伤用Prolene线直接缝合，3例合并损伤的冠状动脉均为小分支，予以直接缝扎。有9例进行自体胸血回输，输血量300-2000ml。

治愈20例，治愈率95%。全组病例无术后感染。术后机械通气时间6~48小时，3例术后出现频发室性早搏，对症治疗后好转。1例出现精神障碍，经高压氧治疗后好转。1例左室穿透伤到院时心脏已停跳，在行气管插管，建立静脉通路的同时，紧急开胸，进胸后胸内心脏按压50分钟心脏始复跳，术后昏迷7天，苏醒后出现智力障碍，双眼皮质盲，经神经康复治疗42天，症状均消失，。死亡1例为右室裂伤，到院后在接诊过程中心脏停跳，在担架上施行剖胸术，修补右心室并持续心脏按压近60min后心脏复跳，但复跳后心律不稳定，最终抢救失败，尸检证实合并室间隔穿透伤及三尖瓣瓣下结构损伤。

心脏穿透伤是一种严重创伤，曾被认为无法救治。1897年Rechn成功进行了第一例心脏穿透伤的修补，此后心肌修补逐渐成为此类创伤的标准治疗。近十余年来，急诊室剖胸术（ERT）得到较快发展，挽救了大量危重病人，与快速转运及急诊心脏B超检查一起被列为近十年来心脏外伤救治最重要的三大进展。

心脏穿透伤伤员，根据心脏与心包受损的部位与严重程度，血液可能存积在心包腔内、流入胸膜腔或流到体外。如伤后血液流入胸腔或流出体外，主要表现为失血，能得到救治的机会很少，伤者常很快死亡，临床上约占伤员总数的10%-14%。能被送往医院接受治疗的伤员，多数（51%-78%）伤后因血液存积在心包腔内而表现为心脏压塞。心脏压塞具有两面性：一方面，它能阻止血液流出心包，避免继续失血，使病人能有机会接受治疗，因此出现心脏压塞的伤员生存率显著高于未出现心脏压塞的病人；另一方面，它又使心腔受压，影响血液回流，使心排量降低甚至心脏停跳。值得注意的是，在本组病例中，有7例（约1/3）表现为心脏压塞的伤员，在伤后经历血压降低，心率加快后，可以观察到一段时间的生命体征相对稳定的状态，甚至有一例伤后50min就诊仍得到成功救治。可能的原因是，在经历失血和心脏压塞后，心包腔内的压力上升到一定程度，心包腔内的压力加上伤口阻力等于心腔内压力，内外压力达到平衡后，心脏出血则会停止，如仍在机体可以代偿的范围，则可能出现生命体征相对稳定的状态，我们称为心脏压塞的稳定状态。但这种稳定状态仅能维持一定的时间，在进行各种检查和治疗时，转运过程中的颠簸引起血块脱落，或抢救时过量的补液均可能引起压力平衡被破坏，心脏突然再出血引发进行性加重的心脏压塞,此时病情恶化的速度通常甚快,心跳可能在数分钟内停止，如现场不具备开胸抢救条件,病人极易死亡。这部分病例因伤后循环状态相对稳定，易被漏诊误诊，痛失抢救良机。

伤后主要表现为失血时，症状体征较为典型，易于诊断。如主要的病理生理改变为心脏压塞，临床表现则变化较大，常见症状及体征包括呼吸困难，头晕胸闷，面色青紫，低血压，心动过速，静脉压升高。但应注意心脏压塞时，如同时合并失血引起的低血容量状态，表现为低压型心脏压塞时，在血液动力学严重受损后，中心静脉压可能仍正常。传统的Beck’s三联征（心音遥远、中心静脉压上升、动脉压下降）同时出现的机会仅有10-40%。心脏压塞另一特征性的体征奇脉也较少出现。

手指或探针伤道探查是心脏穿透伤最简单快捷的诊断手段，在部分病例中可以直接明确伤道是否进入胸腔或较为接近心包或心脏。如临床上有失血或心脏压塞的表现，手指探查确定伤道进入胸腔，则具备了剖胸探查的基本指征。这在抢救极度危重病人时极其有用，本组有5例病人，手指伤道探查结果是ERT的主要依据。

1984年Choo首次将急诊心脏超声应用于心脏外伤。此后因其无创、快速、准确而倍受推崇。Jimenez进行一组73例心脏穿透伤病人的前瞻性研究后得出结论，心脏超声检查的准确率为96%，特异性为97%，敏感性为90%。我院在历经多次的漏诊误诊后，将B超列为重症胸外伤的常规检查，在多例复杂胸外伤的诊断中发挥了重要作用。但因器材和人员条件所限，我院应用的急诊超声为小型黑白超声，对胸腔积液、心包积液甚至心脏压塞诊断较为准确，但对于心内结构损伤的诊断则无能为力，还有待进一步提高。心包穿刺在心包内有血块形成时，假阴性率高达80%，假阳性也时常发生。我们较少将心包穿刺作为心脏穿透伤的诊断或治疗手段。在不能确定诊断时，部分作者采用剑突下心包开窗探查，这种方法有约20%的假阴性，我们认为它可能浪费宝贵的抢救时间，并使病人从引流管内继续失血。如需探查以明确诊断时，不如采用前胸小切口，在必要时可以提供足够的暴露进行心脏修补。

诊断确立后，应尽快手术行心脏修补。有作者认为，如病人处于濒死状态或收缩压低于60mmHg，应行ERT，生命体征平稳的伤员则应送至条件更好的手术室治疗。我们认为，如前所述，生命体征平稳的伤员，在转运或补液抢救的过程中，易于出现病情的急剧恶化而失去救治机会。因此，对于确诊的心脏穿透伤伤员，无论生命体征是否平稳，应尽可能减少搬动，就地行ERT。

急诊室剖胸可以解除心脏压塞，立即控制出血，进行胸内心脏按压，尽可能对损伤进行修补，防止空气栓塞，还可以暂时阻断降主动脉，保证心肌的灌注。如同时合并腹腔脏器破裂，阻断降主动脉，可阻止腹腔脏器的进一步出血，待复苏成功，心脏修补完善后再行腹腔手术。

对于刚抵达诊室生命体征即消失，或入院时已无生命体征，但护送人员证实在接近医院时尚有生命体征的病人，ERT意义尤其重大。对此类伤者，我们强调两个2分钟：即接诊到作出手术决策的时间在2分钟以内，从作出手术决策到剖胸切开心包的时间在2分钟以内。经1-2分钟的初步检诊即应作出手术决策，主要的诊断依据可能仅有心前区的体表伤口、手指探查伤道已进胸、失血或心脏压塞的临床表现。此时如要求过多的辅助检查，则会坐失抢救机会。手术的首要目标是尽可能快地复苏,减少复苏后并发症。此时ERT过程中不允许有任何的等待,气管插管、建立静脉通路与剖胸应同时进行，脑保护也应尽可能早开始，对手术环境、无菌条件及手术器械不能苛求，采用简便的前外侧切口，进胸时间可在2分钟之内，进胸后首先探查心包，如发现心包张力高，呈蓝色，说明心包内有积血，剪开心包行心包减压。心脏压塞引起的心脏停跳，心包减压后常常自行复跳。进胸后不能急于修补心脏，可先压迫心脏裂口临时止血，待心跳恢复，循环较为稳定后再彻底缝合止血。临时止血措施常用手指压迫，我们也曾试用气囊导尿管充气后封阻心脏裂口，效果良好，这一方法对于非心脏外科专科的急诊值班医生尤其有用，他可以在完成专科性不强的开胸操作后，用此法临时止血，等待专科医生到场行心脏修补。

心脏低压腔如心房或肺动脉的穿透伤，可用Prolene线连续缝合，较小心室裂伤，可用手指压住裂伤，从一端开始，用带垫片无损伤线逐步间断缝合，对较大的心室裂伤（如本组6cm右室裂伤），无法用指头压迫止血，先用双头针Prolene线迅速间断缝合数针，将大伤口分隔成数个易于压迫止血的小伤口，从整体上减缓出血的迅猛趋势，再分别缝合。左室裂伤修补较为困难，用带大垫片的无损伤线褥式缝合，打结时力度以恰能阻断出血为宜，切不可用力过度，造成心肌切割。如裂伤位于冠状动脉附近，应绕过血管深层缝合，防止损伤冠状动脉。如有心内结构损伤，可在初步止血后迅速转运至手术室在体外循环下行进一步处理。

本组ERT成功率为95%，显著高于国外文献报道（10%~15%），可能的原因有二：一是本组病例均为刃器伤，多数伤情单一，易于救治。而国外火器伤较多，伤情复杂。二是国外急救转运系统发达，许多重症伤员能被送至医院接受诊治，而在国内，此类伤员常常死于现场。