60岁男性,主因'发热、咳嗽、胸闷、气喘20余”入院；
2008年8月上旬无明显诱因出现发热、咳嗽不适，体温最高39.5°，自诉伴有午后盗汗不适，之后逐渐出现胸闷、气喘不适，到当地医院就诊，给予对症处理（具体药物不详），未见明显改善。于2008年9月5日到我院门诊就诊，查心脏彩超现实中等量的心包积液，二三尖瓣轻度关闭不全，左心收缩功能正常；胸片显示双侧少量的胸腔积液，以左侧较明显；门诊拟以心包积液收治入科；
入科后查体：颈静脉无怒张；双肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿性罗音；心律齐，胸骨左缘第四五肋间可闻及收缩期杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛。
入科后血象显示:淋巴细胞稍低，余未见明显异常；肝肾电解质未见明显异常；心肌酶谱未见明显异常；抗结核抗体弱阳性；
心包穿刺结果：常规：多核40%，单核60%，红细胞，李凡它试验阳性；
积液生化：蛋白正常，乳酸脱氢酶正常，腺苷脱胺酶三次均正常（分别为12.5,9,8；
抗酸杆菌未找到（3次）；肿瘤细胞显示:可见白细胞及间皮细胞,未见肿瘤心包（2次）；
甲状腺功能显示:FT3稍降低;FT4稍升高;TSH正常;（内分泌科会诊意见无意义）
肿瘤标记物检查显示CA125升高,余未见明显异常;
肝胆脾B超未见明显异常.
PPD试验阴性；
心包积液次数：6日血性积液200ml，7日血性积液400ml，8日血性积液300ml，9日血性积液100ml，10日未穿刺；11日血性积液20ml，12日血性积液370ml，13日血性积液300ml，14日血性积液270ml；
9日开始诊断性抗结核治疗；10日开始体温正常，午后盗汗症状好转；
请教：1、该病人诊断：
2、为什么积液突然再次增多；
3；还要做那些检查；
4、下一步诊治；
谢谢各位大侠的宝贵意见；
1、从你提供的病史来看，我觉得患者的诊断应该是：结核性心包积液。
依据：
患者有午后潮热、盗汗等病史，其后出现胸闷，气喘不适的症状，心脏彩超示中等量的心包积液，心包穿刺检查示：血性积液，以单核细胞为主。而患者的CA125升高在男性患者来说特异性不是太高，而且其他的检查不支持肿瘤的诊断，所以暂不考虑肿瘤性心包积液。
2、积液突然增多在应用抗结核药后，在这里我想先问一下患者在积液增多的时候有无症状加重的表现？如果没有，说明是由于体位改变的关系引起；如果症状有所加重，考虑是由于结核加重引起心包积液的增多，要加强抗结核治疗。
3、抽出的心包积液行细菌培养，复查CA125。
4、抗结核治疗是重要的，而且还要继续行心包穿刺以减少心包积液量，改善胸闷气促的症状。
考虑结核，但检验及PPD不符啊，有关化验均不符结核诊断？
积液虽然增加了,但患者自觉临床症状改善（没有胸闷，气喘，盗汗偶尔有。体温抗结核治疗第二天就正常了）;
最后几次抽的时候是由改变体位,但量也太多了啊
;还有就是血红蛋白逐渐下降（92降至66g/L.大约6天吧,正细胞低色素性贫血）;
心包积液细菌培养阴性啊；
因为患者积液有增多趋势，正考虑要不要加激素啊：怕目前诊断不明影响下一步诊治。
各位大侠,给点意见啊,谢谢
请教xsw9818：
胸骨左缘收缩期杂音怎么考虑的？
心电图改变是怎么样的？有没有可能是心肌梗死后机械并发症？出现贫血后症状有没有加重？
CA125虽然被称为肿瘤标志物，但升高也可见于心衰和结核，所以单纯一项标志物升高肿瘤的可能性不大。许多组织与ＣＡ-125具有相同抗原性,如胸膜、腹膜及子宫内膜等。结核CA125血清升高机理在于，结核杆菌代谢产物刺激组织间皮细胞，导致细胞代谢旺盛,ＣＡ-125抗原物质大量释放入血。我在呼吸科轮转前些天也见到一例结核性胸膜炎的患者CA125高达500，CT和经阴道超声检查未见异常，抗痨治疗后就逐渐下降了。所以就诊断而言我倾向于结核。
心电图主要是低电压,余未见明显异常;
杂音入科时听诊有,但体温正常后,杂音就消失了,考虑是否与体温身高引起血流增快有关;
出现贫血后,患者未觉症状加重,但今早查房时患者诉有点头晕,余无其他特殊症状,血压及心率同前;大便潜血试验阴性.
关键现在不知道为什么积液又突然增多,置管已8天了,还有积液,
0顶一下返回首页关键字：病例讨论来源:（存档页暂不支持评论,有疑问请至论坛讨论.）
看过本文的读者还看了：
