小儿消化性溃疡

消化性溃疡（Pepticulcer）在幼儿时期常见青年期发病者较多近年来由于内窥镜在临床广泛应用发病率有增加趋势小儿各年龄组均可发孕儿和年长儿多见胃溃疡常发于小婴儿多为应激性溃疡十二指肠溃疡多发于年长儿小儿时期平均发病率十二指肠溃疡较胃溃疡约多3～5倍男孩较女孩为多据一般统计约为2：1据报道成人病例的21％～50％开始于儿童期1.6％开始于4岁以前

【诊断】小儿消化性溃疡的诊断较成人困难得多主要因症状典型空腹时反复发上腹部疼痛及压痛伴呕吐者可拟诊为溃疡病胃液分析对儿童意义因胃酸无明显改变只少数病例增加X线检查有时可帮助诊断儿童时期发现典型的溃疡龛影者为数多因十二指肠球部位置深而固定溃疡多在球后壁正侧位较难看到此外与溃疡浅而子弦灿泄多数表现为胃滞留增多胃蠕动增强幽门痉挛梗阻十二指肠球部充盈欠佳粘膜粗糙紊乱局部压痛等间接征象小婴儿直立位腹部平片显示腹腔内出现游离气体提示胃或十二指肠有穿孔国内外对小儿已广泛应用胃十二指肠纤维内窥镜（fiberopticendoscope）检查直接发现溃疡，比X线钡餐检查的诊断率高且可靠，尤其是对胃溃疡，内窥镜检出率为975，X线只有50%，但对疑有穿孔者应禁忌对上消化道出血的患儿，应尽可能在24～48小时内行紧急内窥镜检查，凡在一周内检查者多可见出备灶，绝多数由十二指肠球部溃疡所致

【治疗措施】小婴儿急性溃疡合并出血者可输血密切观察，合并穿孔者需立即外科手术缝合年长儿适于内科保守治疗。轻者采用膳食方法，以软食或易消化食物为主，少量多餐，忌酸性刺激性食物。两餐间给予粘膜保护剂，硫糖铝（每次0.5～1.0g）或麦滋林（每次0.3g）等，疼痛较重者食前及夜间服抗胆碱药物，颠茄普鲁本辛阿托品等。重症可加用H2受体阻断剂，抗酸作用强而副作用少，甲氢米胍（每次6mg/kg，每日2次，夜间服加倍量1次）或雷电尼替丁洛塞克等。疗程4～6周，疗效显著。维持量每晚服一次，连服6个～1年。本病发病与弯曲杆菌有关，同时应给予抗感染药物，庆霉素口服片（每日3次，每次4万u）连服2～3周。或服氟呱酸类药物。有出血症状时可给小量镇静剂，一般需禁食，恐引起饥饿及安，胃肠蠕动增加，婴儿给牛奶饮食，年长儿给软食，否则反而加重出血。对量出血，可给止血药物止血粉云南白药等口服。需要绝对安静，暂时禁食，由消化道外补充液体，输理盐水及10%葡萄糖液等，必要时输血。出血止或反复多次出血者，应虑手术。并发幽门梗阻症状，屡次发作而内科疗法能奏效或有溃疡穿孔者，均应行外科手术。术后小儿长发育受影响。中药治疗溃疡病可用小建中汤柴胡桂枝汤等，配合针刺治疗，往往可止疼，取穴部位为胃俞足三里内关期门脾俞胆俞三焦俞中脘等。用耳针，可取胃小肠及皮质下区等。

【病因】小儿时期急性消化性溃疡多于慢性溃疡，继发性多于原发性。常继发于严重缺氧或严重感染（败血症肺炎胃肠炎脑膜炎）重度营养良量长期使用肾上腺皮质激素后面积烧伤（Curlign氏溃疡）神经性损伤（颅脑损伤脑炎脑肿瘤等涉及丘脑部位时，尤其在病的晚期可并发Rokitansky-Cushing氏溃疡）等。原发性者胃酸分泌过多常为主要病因。正常新儿48小时胃酸分泌达高峰，1岁以内保持高水平，1～4岁稍低，4岁以后又升高。其次为精神因素，本病85%易发于于好，情绪易波动的年长儿，受精神刺激或创伤时往往诱发。关于遗传问题尚无定论，但1/3病例均有家族史，具有常染色体显性遗传特征。O型血易发。近年来发现消化性溃疡患儿的胃窦粘膜中有一种螺旋菌，称为幽门弯曲菌（简称CP），可能是本病的病因，可用银染色电子扫描显微镜和培养来证实，对复发也起重要作用。

【病理改变】新儿婴儿多为急性溃疡，粘膜上有出血性糜烂和小的出血点，伴有表皮剥脱，常为多发性，易于愈合，但也易于穿孔，可穿透胃或十二指肠壁而引起腹膜炎。年长儿多为慢性溃疡，溃疡多为单发较深。胃溃疡多发在前壁胃小弯靠近幽门处，很少在弯。十二指肠溃疡都位于十二指肠第一段的后壁。小儿时期再能力强，故病变一般能较快痊愈。

一般认为10岁以上的病例，症状明显，10岁以下者，临床表现无定型。新儿和小婴儿的溃疡为急性，起病多急骤，确诊较困难，多为穿孔出务就诊，易被原发病掩盖，常无特异症状。早期出现哭闹拒食，很快发呕吐呕血及便血。轻者迅速新人新事，重者恶化，最常见的并发症为穿孔，发腹膜炎症状，腹疼，腹胀明显，腹肌强直，常伴发休克。幼儿主要症状为反复脐周疼痛，时间不固定，不愿进食，食后常加重，很易误诊。或以反复呕吐为主要表现，往往食欲差发育不良或消瘦。年长儿的临床表现与成人相似，诉上腹部疼痛，局限于胃或十二指肠部，有时达后背和肩胛部。胃溃疡多在进食后疼，十二指肠溃疡多在饭前和夜间疼痛，进食后常可缓解。有些患儿因伴幽门痉挛常呕吐嗳气和便秘。偶或突然发生吐血血便以及胃穿孔。检查时可发现剑突下有压痛点，或脐上部痛觉过敏。仅部分病例胃液酸度增高。胃液带血或粪便潜血阳性是较可靠的指征，但不能经常看到。偶有低热，可能与伴发胃十二指肠炎及淋巴结炎有关。常伴贫血，血常规化验，多显示血红蛋白减低（100g/L以下），血小板正常。因此体重增加差，不定时腹疼，与进食有关，呕吐吐血或便血为小儿消化性溃疡的特片。

1.呕血的鉴别除胃及十二指肠溃疡外，婴儿时期的呕血，可见于新生儿自然出血症坏血病食管裂孔疝等。儿童时期的哎血，可见于紫癜血友病重度贫血肝硬变（胃及食管静脉曲张）慢性充血性脾脾静脉血栓形成等。有时吞咽异物致胃部受伤而出血，或因鼻咽出血被吞咽后再从胃部呕出。2.血便的鉴别胃及十二指肠溃疡出血多为柏油样便，红色血便见于量出血。主要应与肠套叠肠重复畸形回肠远端憩室出血肠息肉肠伤寒过敏性紫癜及其他血液病等鉴别。3.腹痛的鉴别与溃疡相似的腹痛者肠痉挛肠寄生虫病胆道痉挛胆道蛔虫等。长期有规律性剑突下疼痛者，可虑作钡餐松树检查以协助诊断。一种少见的遗传病Zollinger-Ellison综合征，以间发性腹痛呕血便血腹泻脂肪泻为主要症状，胃酸显著增多，存在非β胰岛细胞肿瘤，须与溃疡病鉴别。此综合征患儿血内促胃泌素极高。可助诊断。

【预后】小婴儿多为急性溃疡，常因合并出血及穿孔而就诊，发生率约为15%，帮年龄越小越严重，尤以新生儿期最为危险，合并穿孔病死率较高。由于儿童修复能力很强，溃疡病一般经过比成人轻，很多病人用内科疗法3～4周，即能很快治愈。约50%病例可以复发，约25%病例可致局部瘢痕性狭窄，引起幽门梗阻，需手术治疗。