3 讨论 3.1 临床特点 小儿消化性溃疡的临床表现无特异性，多在出现穿孔并发症后方来就诊。本病可发生在小儿任何年龄段包括新生儿期，但以学龄期小儿居多。本组5～6岁仅2例，23例均为学龄前小儿。本病发病机制较复杂，可能与遗传、精神紧张、Hp感染、饮食不当等因素有关[2]。本组18例（72.0%）发病于春夏之交或复习应考期间，并有暴食或暴饮冰饮料史。这与小儿学习压力日益加重，精神紧张引起植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋致胃酸分泌紊乱、增多，再加上暴食或暴饮冰饮料，加重胃肠道不良刺激，引起黏膜损伤，易产生溃疡和穿孔。本组患儿Hp感染率72%（18/25），Hp感染也是引起和加重黏膜损伤的重要因素。小儿消化性溃疡穿孔部位多见于十二指肠球部[3]，本组25例均在此部位，其中22例在前壁，3例在后壁。由于小儿消化性溃疡病程短、溃疡小、穿孔小，故穿孔周围组织炎症反应轻，无瘢痕形成，腹腔污染相对较轻。 3.2 诊断 小儿消化性溃疡急性穿孔多无明显溃疡病史，且症状多无特异性，体征不典型[4]。在小儿诉述的腹部不适、疼痛，在病初往往很容易被误认为一般的消化不良、肠虫症等。小儿神经系统发育不完善，腹壁肌肉不发达，穿孔时腹痛症状无成人剧烈，个别仅以腹胀为主要表现，腹部压痛、反跳痛及肌紧张不如成人明显，腹膜刺激征往往较实际为轻。小儿常不能准确表达腹痛的确切性质和部位，询问时通常只是用手指点着脐部，查体又欠合作，给诊断增加了困难。由于穿孔后胃肠内容物引流至右下腹，使右下腹局部的疼痛及腹膜刺激征更为明显，此时很容易被误诊为急性阑尾炎穿孔，尤其是临床表现不典型者或发生穿孔时疼痛较轻者。本组15例（60%）被误诊为急性阑尾炎并穿孔或弥漫性腹膜炎。因此，提高对本病的认识，详尽询问病史，细致的检查是早期诊断的关键。采取以下辅助检查可提高诊断准确率：（1）X线检查：膈下游离气体是消化道穿孔的客观依据，若腹透阴性，采取左侧卧位10～15min或经胃管内注入200～400ml空气后再行检查，可提高阳性率。本组X线检查阳性率为40.0%（10/25）。气腹征阴性可能与下列因素有关：穿孔细小，气体量微少，不易发现；穿孔部位被大网膜或胃内食物阻塞；患儿就诊时间短，气量不多或就诊时间晚被吸收[4]；医源性技术性误诊。（2）B超检查：B超可直接显示穿孔部位、大小和有无膈下游离气体，是无创伤、无射线、无痛苦，可反复进行，尤其适合小儿的诊断方法。本组B超显示膈下游离气体8例（32.0%），腹腔积液或积脓20例（80.0%）。（3）腹腔穿刺：是诊断和鉴别诊断的有效方法之一，尤其适用于不能清楚准确地陈述病史或表达症状的患儿，可根据腹腔抽出液的颜色、浑浊度、气味、是否含有胆汁及涂片革兰染色镜检等协助诊断[5]。溃疡穿孔抽出液体一般呈黄色、浑浊、含胆汁，恶臭味不明显，饱食后穿孔有时可见食物残渣；阑尾炎穿孔抽出液体多为脓性、黄白色、不含胆汁，恶臭味明显，只要仔细观察，两者多可鉴别。本组腹腔穿刺16例，10例（62.5%）抽出积液或积脓。（4）针式腹腔镜检查：有条件的医院可行此项检查，既可明确诊断，又可行溃疡穿孔修补术，创伤小和恢复快。 3.3 治疗 小儿大网膜发育不全，对炎症和穿孔不能包裹，不能起到充分的保护作用，故一旦确诊应及时手术。手术方式力求简单，宜采用单纯穿孔修补术。理由是：（1）儿童消化性溃疡具有病史短、溃疡单发孤立、穿孔小及腹腔污染轻等特点，且儿童生长力旺盛，组织修复能力强，当溃疡诱因去除后，溃疡易于愈合；（2）儿童正处于发育生长时期，对三大营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）以及铁、钙、叶酸、维生素B12的需求相对增多。而胃分泌盐酸、胃蛋白酶的部位主要位于胃体和胃底的壁细胞和主细胞，壁细胞还分泌一种与维生素B12吸收有关的内因子。因此，若选择胃大部分切除术，儿童必然出现胃纳差、营养不良和贫血，严重影响儿童生长发育和身心健康。此外，对伴HP感染者，同时给予铋剂和抗生素进行根除HP治疗。根除HP不仅有利于溃疡愈合，明显降低溃疡复发，而且能减少溃疡并发症的发生[7]。本组患儿均行单纯穿孔修补术，术后给予铋剂和抗生素治疗，患儿恢复快，预后好。 总之，小儿消化性溃疡急性穿孔临床表现无特异性，早期确诊较为困难，误诊率高。X线、B超、腹腔穿刺等检查可提高诊断率，治疗方法首选外科手术，宜用单纯穿孔修补术。
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