小儿高血压的诊断治疗

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆

【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）20-0030-02小儿高血压是指由于各种原因引起收缩压和（或）舒张压高于该年龄儿童正常值的病理状态。发病率占小儿人口的1％～2.3％，明显低于成人。高血压分为原发性高血压与继发性高血压两大类。小儿多为后者，以肾性高血压最常见，约占75％～80％，病因包括肾实质性病变和肾血管病变，其次为心血管疾病、内分泌疾病、中枢神经系统疾病等。动脉压的高低取决于心排血量和总的外周血管阻力。因此，任何可引起心血排血量增加和使外周血管阻力增加因素，均可使血压增高，前者使收缩压增高，后者使舒张压增高。另外，血压还受肾素一血管紧张素一醛固酮系统及其他内分泌激素的调节。原发性高血压见于有高血压家族史、肥胖、摄入盐过多的年长儿。1诊断思路1.1病史要点1.1.1现病史询问有无头晕、头痛、烦躁、食欲不振、视力下降、失明、鼻出血、呕吐、抽搐、行走不稳、偏瘫、失语、呼吸急促、嗜睡、昏迷、胸痛、多汗、心悸、肥胖、多毛、无力、多饮、多尿、少尿、水肿、腰痛、发热、关节痛、肢体麻木等。1.1.2过去史询问有无高血压、肾动脉狭窄、肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾栓塞、肾盂积水、多囊肾、肾肿瘤、溶血尿毒综合征、主动脉缩窄、多发性大动脉炎、结核病、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症、脑肿瘤、汞中毒、铅中毒等病史。有无长期应用糖皮质激素等药物。1.1.3个人史询问生长发育史。是否体重增加较快，平时活动少。1.1.4家族史询问家族中有无高血压、肥胖病人，平时家中摄入盐是否过多。有无多囊肾家族史。1.2查体要点测量四肢血压，触四肢脉搏、颈动脉搏动。注意腹部、肋脊角、锁骨上凹、胸骨上凹、胸锁乳突肌外侧、腰背部有无血管杂音。检查有无库欣综合征面容、肥胖、视力下降、失明、鼻出血、抽搐、共济失调、偏瘫、失语、呼吸急促、嗜睡、昏迷、多毛、皮肤干燥、女孩男性化、男孩性早熟、水肿、肝脾大、淋巴结肿大等。血压≥21.3／14.7kPa（160／110mmHg）可发生高血压危象，儿童表现为高血压脑病，有剧烈头痛、呕吐、复视、失明，严重者惊厥、昏迷。1.3鉴别诊断1.3.1肾实质性高血压根据病史及查体有水肿、贫血等表现，尿常规发现血尿、蛋白尿或颗粒管型，血清尿素氮、肌酐升高等可初步做出诊断。进行腹部B超、静脉肾盂造影、肾穿刺活组织检查等可确诊。1.3.2肾动脉狭窄多见于多发性大动脉炎，特点是高血压病程短、进展快，部分患儿可呈恶性高血压表现。四肢血压多不对称，差别大，甚至可有一侧肢体无脉症。血清钾偏低，一般降压药物疗效差，肾动脉造影、数字减影血管造影可确诊。1.3.3主动脉缩窄患儿两侧上下肢血压对称，但上肢血压明显高于下肢，常能发现肋间血管杂音及股动脉搏动弱等体征。胸部X线平片可查见肋骨切迹。心导管检查及主动脉造影可确诊。1.3.4库欣综合征包括长时间应用糖皮质激素患儿、肾上腺皮质增生症、肾上腺皮质肿瘤等，患儿主要表现为特殊体态，如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛并可有情绪及精神症状。24小时尿皮质醇及血清皮质醇检查常有助于诊断。通过B超或CT等检查，查找病变部位及性质而确诊。1.3.5嗜铬细胞瘤多表现为阵发性高血压，伴有头痛、心慌、多汗、面色苍白等，常在情绪激动或腹部触诊时诱发。尿儿茶酚胺、香草杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素增高，腹膜后充气造影、腹部CT等检查可确诊并确定肿瘤的部位。1.3.6原发性高血压多在10岁以上，血压轻度升高、肥胖、有高血压或冠心病家族史。体格检查与实验室检查、影像学检查排除继发性高血压。2治疗措施2.1经典治疗2.1.1一般治疗解除引起精神紧张、焦虑的因素，适当卧床休息，适当控制并降低体重，低盐饮食，必要时限制水分摄入。2.1.2药物治疗（1）利尿剂：通过降低血容量而降低血压，用药期间应注意水、电解质平衡。1）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）：每日1～4mg／kg，分2～3次口服。排钠同时亦会排钾，应注意补钾。2）呋塞米（速尿）：利尿作用较氢氯噻嗪强而迅速。剂量为每次1～2mg/kg，口服，每日2～3次，或每次1mg／kg肌内注射或静脉注射，每日1～2次。3）螺内酯（安体舒通）：为醛固酮拮抗剂，有排钠保钾作用。剂量为每天1.5～3mg/kg，分2～3次口服。（2）抗肾上腺素能药物：1）美托洛尔（倍他乐克）：β受体阻滞剂。剂量为每日0.5～1mg/kg，早晨顿服或分早、晚两次服用。注意Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、显著心动过缓、失代偿性心功能不全禁用。2）普奈洛尔（心得安）：β受体阻滞剂，为一种强抗肾素药，同时可降低心排血量而产生降压效果。每日0.25～1mg/kg，分2～3次口服。副作用有皮疹、恶心、心率减慢等。对有支气管哮喘、心脏传导阻滞、心动过缓及心功能不全者禁用。3）拉贝洛尔：α、β受体阻滞剂，剂量为每日0.2～2mg／kg，分2次口服。高血压危象时以0.2mg/kg静脉推注，无效时10分钟后0.5m/kg静脉推注，总量≤4mg/kg，有效后改口服。副作用有头晕、支气管痉挛、直立性低血压。4）酚妥拉明：α受体阻滞剂，剂量为每次0.1mg/kg静脉滴注，用于急性重症高血压。5）哌唑嗪：α受体阻滞剂，剂量为每次0.005～0.05mg/kg，每次最大量0.1mg/kg，每日口服2～3次。首次应用可有眩晕、直立性低血压。6）利血平：作用于交感神经末梢，减少至耗竭储存的儿茶酚胺，使外周血管阻力下降。口服剂量为每日0.01～0.02mg/kg，数日后才起降压作用。肌内注射每次0.07mg/kg，最大量不超过1.5mg，用于急性重症高血压。7）甲基多巴：能兴奋延脑血管运动中枢的α受体，从而抑制外周交感神经功能，使血压下降。从每日10mg/kg开始，分3次口服，可逐渐增至每天10～40mg/kg，用药2小时后起效，6～8小时达最高疗效，停药24～28小时后，血压恢复至治疗前水平。副作用有嗜睡、眩晕、口干等。嗜铬细胞瘤患者禁用。（3）血管扩张剂：直接作用于小动脉平滑肌，使血管扩张，降低外周血管阻力。1）肼屈嗪：每日0.75～1mg／kg，分2～4次口服。副作用有心动过速、恶心、药物性狼疮。心动过速者忌用。2）硝普钠：用于重症高血压，特别是高血压危象。每分钟1μg／kg静脉滴注，起效快，疗效恒定可靠，作用持续时间短，须持续静脉滴注给药，滴注中应随时监测血压并调整滴入速度。3）二氮嗪：每次1～5mg／kg，最大量<150mg，静脉推注，用于重症高血压，特别是高血压危象。副作用有心动过速、高血糖、低血压。（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶的活性，从而阻碍血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ，达到降压作用。1）卡托普利（开搏通）：初始剂量每次0.1～0.5mg／kg，8～12小时1次，逐渐加量，维持有效量为每日2～4mg／kg。副作用有皮疹、中性粒细胞减少、味觉障碍。2）依那普利：初始剂量每次0.08～0.1mg/kg，每日1次，逐渐加量，维持有效量为每日1mg/kg。3）西拉普利（一平苏）：推荐成人起始剂量为1mg，每日1次，通常剂量为每日1次，应在每天的同一时间内服用。（5）钙通道阻滞剂：1）硝苯地平（心痛定）：每次0.2～0.5mg／kg，顿服或舌下含服。副作用有面色潮红、心动过速。2）维拉帕米（异搏定）：每日2～3mg/kg，病态窦房结综合征、传导阻滞、心功能不全者慎用或不用。1岁内小儿不用。（6）高血压危象的治疗：降压可用拉贝洛尔、硝普钠、二氮嗪。降低颅内压可用脱水剂，如甘露醇、呋塞米等。如有躁动、抽搐可给苯巴比妥钠、水合氯醛等。