脐部小切口辅助完成Soave手术治疗婴儿长段型巨结肠的临床研究

脐部小切口辅助完成Soave手术治疗婴儿长段型巨结肠的临床研究首席医学网2009年02月10日22:43:53Tuesday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：张勇　李殿国　王亚平　陈维秀　孙小兵　王峰作者单位：1山东大学第二医院　小儿外科　2青岛市第八人民医院　妇科　3山东大学第二医院　普外科　

【摘要】目的：探讨脐部小切口在婴儿长段型巨结肠根治中的应用。方法：回顾性分析我院行脐部小切口辅助Soave手术治疗患儿长段型巨结肠11例。结果：切除结肠长度30～50cm，平均37.6cm；术中失血5～20mL，平均8mL；手术时间90～140min，平均110.5min。术后3例出现肛周轻度糜烂，无直肠回缩、吻合口瘘，脐部切口无感染、裂开，肠蠕动恢复时间16～24h，平均18.7h，术后7～14d出院。全部病例随访3.5～12个月，每日排便3～7次，其中轻度污粪1例，小肠结肠炎1例，经保守治疗后好转，无肛门狭窄及粘连性肠梗阻。结论：婴儿长段型巨结肠根治术单纯性肛门拖出结肠困难，可辅加脐部小切口协助完成手术，具有损伤小、并发症少、恢复快、美容效果好、费用少等优点。

【关键词】Hirschsprung病腹部小切口婴儿

Soaveoperationcombindedwithminilaparotomyinunbilicalregionforlong-segmenttypehirschsprung'sdiseaseofinfants

ZHANGYong1,LIDian-guo1,WANGYa-ping2,CHENWei-xiu1,SUNXiao-bing1,WANGFeng3

1DepartmentofPediatricSurgery,SecondHospitalofShandongUniversity（Jinan250033,China）

2DepartmentofGynecology,EighthPeople’sHospitalofQingdao（Qingdao266100,China）

3DepartmentofGeneralSurgery,SecondHospitalofShandongUniversity（Jinan250033,China）

【ABSTRACT】Objective:Toexploretheapplicationofminilaparotomyinunbilicalregionforlong-segmenttypeHirschsprung'sdisease.Methods:FromJan2005toDec2007,11infants（male9,female2）withlongsegmenttypecongenitalmegacolonweretreatedbythisoperation.Theaverageageis2.3months.Thelesionsiteslocatedatsigmoidcolonin6casesanddescendingcolonin5cases.Results:Themeanlengthofthecolonresectedwas37.6cm（30～50cm）.Themeanoperativedurationwas110.5min（90～140min）.Therewereperianalswellingandmildfecalin3caseswithoutrectumrecoveryandstomafistulaafteroperation.Theincisioninunbilicalregionwasnotinfectedandsplitoff.Theenterocinesiarecoveredwithin18.7hours（16～24h）.Allinfantswererecoveredwithin7to14days'andallhavebeenfollowedupfor3.5monthsto12months.Thedefecationfrequencywas3～7timesaday.Thereweremildfecalcontaminationin1caseandcolitisin1caserecoveredthroughconservativetreatment.Conclusions:Minilaparotomyinunbilicalregionhastheadvantageoflessinjury,fewercomplications,quickerrecovery,bettercosmeticresultandlowercostcanbeapplied.

【KEYWORDS】Hirschsprung'sdisease·Minilaparotomy·Infant　

　先天性巨结肠（Hirschsprung’sdisease,HD）是一种常见的小儿消化系统畸形,发病率约为0.2‰～0.5‰［1］。以前多采用腹会阴联合根治手术，术后易发生腹腔感染，粘连性肠梗阻等。近几年多应用经肛门Soave手术治疗普通型巨结肠，但长段型巨结肠或因肠系膜短等原因不能经肛门完全切除病变肠段，还要经腹部切口或者应用腹腔镜辅助。

1　资料与方法

1.1　一般资料　2005年1月—2007年12月山东大学第二医院对11例婴儿长段型巨结肠行脐部小切口辅助完成Soave手术，其中男9例，女2例，年龄1～3个月，平均年龄2.3个月。体质量2.7～6.3kg，平均4.2kg。均有便秘、腹胀及胎粪排出延迟等典型症状，肛门直肠抑制反射消失。钡灌肠显示病变段位于乙状结肠者6例，降结肠者5例。24h后延迟摄片，肠腔均有大量钡剂残留。全组病例术中均行分段活组织检查证实肠神经节细胞缺如。本组病例中1例合并21－三体综合征，1例合并肛门狭窄。

1.2　方法　术前1周灌肠准备，口服庆大霉素3d。患儿取截石位，丝线牵开肛门，黏膜下一周注射肾上腺素生理盐水溶液，距齿状线上0.5～1.0cm，环形切开直肠黏膜层，向上分离达腹膜返折部，环形切断浆肌层，贴近拖出的肠管后壁分离系膜血管，双重结扎、切断，边松解边下拖结肠。拖出困难时，辅助脐部小切口：沿脐上缘弧形切口，拉钩向脾区拉开肠壁，处理结肠系膜，显露、游离脾结肠韧带。将游离之结肠从肌套中拖出，分别取狭窄段、移行段、扩张段及肉眼观察正常处全层肠壁行活组织检查，根据病理结果于结肠神经节细胞正常处切除病变肠管。将结肠与保留的直肠黏膜吻合，放置肛管一枚。术后加强肛门护理，静脉应用广谱抗生素5～7d，术后20d扩肛，１次/d。

　　本组病例均经脐部小切口辅助完成Soave手术。其中7例切断脾结肠韧带，切除结肠长度30～50cm，平均为37.6cm；术中失血5～20mL，平均为8mL；手术时间90～140min，平均110.5min。术后患儿恢复好，16～24h排黄色稀便，4～8次/d。3例出现肛周皮肤轻度糜烂，加强肛周护理及应用抗生素后好转。全部病例无直肠回缩、吻合口瘘，脐部切口无感染、裂开，7～14d后痊愈出院。全部病例随访3.5～12个月，生长发育好。10例大便次数3～7次/d；1例出院后发生小肠结肠炎，予保守治疗痊愈；轻度污粪1例；无肛门狭窄及粘连性肠梗阻。

　　HD是一种较常见的胃肠道发育畸形，临床表现为顽固性便秘。根据病变范围的不同，HD可分为超短段型、短段型、常见型、长段型、全结肠型。Eggert等［2］认为无神经节细胞段延续至乙状结肠或降结肠即为长段型HD。

　　HD的治疗原则是切除无神经节细胞的狭窄段及近端的扩张肠管。HD根治术及其改良根治术，目前已达20余种，各有利弊。Soave1964年设计出直肠黏膜剥离结肠鞘内拖出术，但传统腹会阴术式创伤大、出血多、腹部并发症多，之后对Soave手术进行了改良。1998年Torre等［3］报道经肛门Soave直肠内拖出术获得成功，手术操作简单、损伤小、恢复好。由于经肛门拖出结肠长度有限，遇到结肠系膜较固定或病变位置较高时不能经肛门拖出所有病变结肠完成手术，所以单纯经肛门Soave手术最适应于短段型和常见型HD，并不适合长段型及全结肠型HD。

　　随着腹腔镜技术的应用，腹腔镜辅助经肛门HD根治术成为HD微创手术的一个途径［4-6］。具有腹部创伤小、出血少、刀口美观、腹部并发症少等优点。如果应用超声刀，具有腹内切割不产生烟雾、手术视野清晰、无周围组织导热、可直接切断大血管的优点［7］。但腹腔镜手术也有不足，如：手术时间较长、高碳酸血症、置入Trocar时损伤腹腔脏器等。本组病例采用脐上缘切口，术后刀口瘢痕隐蔽，无刀口裂开及粘连性肠梗阻，术中失血平均8mL，手术时间平均110.5min，肠蠕动恢复时间平均18.7h。与腹腔镜手术具有同样的优点且刀口美观性不亚于腹腔镜手术。但是腹腔镜手术费用相对高，且多数基层医院不能开展，因此脐部小切口辅助HD根治术尤其适应于没有腹腔镜的基层医院，也可减轻家长负担。

　　腹部小切口辅助HD根治术已有报道［8］，腹部小切口多位于病变肠管或由拖出肠管受阻的位置决定，一般是左腹纵切口，长约3～5cm［9］。本组病例患儿年龄最大为3个月，全部采用脐上缘小切口。患儿年龄小，腹壁肌肉薄弱，尽管切口位于脐上缘而非病变位置，但也容易牵拉肌肉，暴露手术视野，较容易切除脾结肠韧带，对于病变位置位于降结肠上段的患儿也适用。婴儿肠系膜一般较长，脐部切口足以完成肠系膜血管结扎，同时患儿腹部面积小，脐部切口距操作位置相对近，脐部切口可以满足手术要求。脐部切口位置隐蔽，随患儿年龄增长，刀口瘢痕增长幅度很小。

　　本组4例肠系膜短，7例病变肠段位置较高，于是辅加脐部小切口协助完成手术。本手术虽属微创手术，但不应一味追求小切口而暴力牵拉、撕扯；同时应注意肠系膜血管结扎可靠；对于病变位置较高的，一定要结扎切断脾结肠韧带，否则不能拖下结肠，确定经肛门不能全部完成手术时，可以先行腹部手术，游离一段结肠系膜，然后再行会阴区手术，可以减少腹部感染的概率。

　　综上所述，对于3个月内的HD患儿，如果属长段型或者系膜固定，估计经肛门拖出巨结肠困难者，可加用脐部小切口辅助完成手术，具有创伤小、出血少、术后肠蠕动恢复快、粘连性肠梗阻及腹腔感染的发生率低的优点，而且刀口隐蔽美观、费用低，是HD微创手术一种较好的选择，值得推广。

【参考文献】[1]马永利，吴晓亚，张传龙.新生儿先天性巨结肠早期诊断与治疗[J].中国新生儿科杂志，2007，22（6）：360-361.[2]EggertP,FritzA,SteckerB,etal.Desmopressinhasaninfluenceonthearousabilityofchildrenwithprimarynocturnalenuresis[J].JUrol,2004,171（2）：2586-2588.[3]L.DelaTorre-Mondragón,OrtegaSalgadoJA.TransanalendorectalpullthroughforHirschsprung’sdisease[J].JPediatrSurg，1998,33（8）：1283-1286.[4]马代明，戚辉，戴建东.腹腔镜辅助下治疗先天性巨结肠[J].中国妇幼保健，2007，22（4）：528-529.[5]马丽霜，李龙，黄柳明，等.腹腔镜在6月龄以内新生儿和婴儿疾病诊断和治疗中的应用[J].中国微创外科杂志，2007，7（8）：770-773.[6]牛军，叶祖萍，包国强，等.超声刀在新生儿及小婴儿腹腔镜手术中的应用[J].中国微创外科杂志，2007，7（8）：775-776.[7]郑曙，张臣巍.腹腔镜巨结肠改良Swenson根治术并发症的防治[J].中国基层医药，2006，13（9）：1507-1508.[8]徐建中，宫莉，芮有臣.经肛门结肠拖出结合腹部小切口治疗先天性巨结肠[J].实用全科医学，2004，2（2）：120-121.[9]郑训淮，刘翔，黄河，等.经肛门拖出及辅助腹部小切口根治长段型巨结肠33例报告[J].临床小儿外科杂志，2006，5（2）:92-112.

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