北大医院熊卓为死亡的根本原因探讨

本文是一个纯学术问题，与熊卓为死亡的案子没有太大关系，只是讨论熊卓为的死因，对今后预防有好处，本人对这方面不精通，只是谈点不同的看法，肯定会有错误，专家谅解为盼，这里简述如下：

　　一、肺栓塞的原因

　　目前公认熊卓为死于腰椎手术后肺栓塞，这是确定无疑的，但是形成血栓有多方面因素：血流淤滞、静脉损伤、血液高凝状态长期卧床、肥胖、静脉曲张、充血性心力衰竭、妊娠等均使血流缓慢并瘀滞；静脉损伤可见于外科和妇科一段手术外伤烧伤；

　　上述各方面因素可单独也可能有综合作用，易引起血栓形成，血栓脱落后可导致肺栓塞，栓子的脱落常与血流突然改变有关，如久病术后长期卧床者突然活动或用力排便等。

　　二、肺栓塞栓子的来源和后果：

　　1、肺动脉血栓栓塞在静脉性血栓栓塞中最常见的是肺栓塞，95%以上的血栓栓子来自下肢深部静脉，尤其是股静脉、髂静脉和N静脉。

　　肺栓塞的后果取决于栓子的大小和数量：

　　（1）中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支，常见于肺下叶，除多发性或短期内多次发生栓塞外，一般不引起严重后果。

　　（2）大的栓子栓塞肺动脉主干或大分支，少数特别长的栓子可分跨在左右肺动脉主干上形成骑跨性栓塞。临床上病人突然出现呼吸困难、咳血以及胸骨后疼痛等心肌梗死症状，严重者可因急性呼吸、循环衰竭而猝死。肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉。对于熊卓为的死因，目前都认为是下肢深静脉血栓栓子造成肺栓塞。理由是临床肺栓塞95%以上都是下肢深静脉血栓，另一个理由是患者出现下肢肿胀、腿疼的症状

　　2、来自盆腔静脉，但病例很少。

　　3、来自右心附壁血栓。因这种原因引起肺栓塞的比例数很少，目前报道的很少。

　　三、肺栓塞肺栓子的种类

　　1、血栓栓塞，临床表明引起肺栓塞的栓子大部分都是血栓栓塞，本案取出血栓，也证明是血栓栓塞。

　　2，少见的尚有脂肪栓塞，循环的血流中出现的脂滴阻塞于小血管引起脂肪栓塞。常见于含黄骨髓的长骨骨折或脂肪组织严重挫伤时，脂肪组织破裂释出的脂滴进入破裂的血管而入血流。脂肪栓塞还可见于非脂肪组织损伤状态下如糖尿病等，由于血脂增高而导致血脂不稳定，血液中的脂滴游离出来引起脂肪栓塞。临床上主要出现肺部和脑部症状。

　　患者肥胖，血脂偏高，有这方面可能。

　　3羊水栓塞指羊水成分进入母体的血液循环而引起的栓塞。是产科少见的极其严重的并发症，也是引起产妇死亡的原因之一。

　　这种栓塞只能发生在孕妇身上，本案例不可能

　　4气体栓塞，大量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液内的气体迅速游离，以气泡形式阻塞心血管的过程，称为气体栓塞。大量空气进入血循环而引起的栓塞称为空气栓塞。空气栓塞可见于分娩或流产时，由于子宫强烈的收缩，空气被挤入破裂的子宫壁静脉窦；头颈部、胸部手术或外伤损伤静脉时，由于负压作用，空气可经破裂的静脉口被吸入静脉。多为血管点滴进入空气引起的栓塞，本案例没有证据有这种可能。

　　5、其他，肿瘤细胞侵入血液循环形成肿瘤性栓子阻塞血管引起栓塞，并在栓塞部位形成转移瘤；细菌菌落侵入血流，造成病原体的播散和栓塞性脓肿的形成；寄生虫、虫卵和其他异物偶可进入血液循环引起栓塞。

　　本案无证据有这种可能。

　　四、肺栓塞的发病率

　　据全世界有关肺栓塞的发病率统计，公认西方比东方发病率高。东方少见，急性猝死的更少见。近10年来调查发现，东方的肺栓塞发病率在逐渐增多。因此国内已有很多论文出现。出现大量论文，不代表肺栓塞是常见病，恰恰说明肺栓塞是一种过去少见，逐渐多见，不能忽视的一种新增多的病。

　　五、肺栓塞的症状

　　肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱所见主要决定于血管堵塞的多少发生速度和心肺的基础状态轻者2～3个肺段可无任何症状；重者15～16个肺段可发生休克或猝死但基本有四个临床症候群：

　　①急性肺心病：突然呼吸困难濒死感发绀右心衰竭低血压肢端湿冷见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；

　　②肺梗死：突然呼吸困难胸痛咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；

　　③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小是提示无效腔增加的唯一症状；

　　④慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢发现较晚主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全是临床进行性的一个类型另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中由肺动脉高压卵圆孔开放静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞

　　肺栓塞的常见症状无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的

　　（1）呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状约占84%～90%尤以活动后明显常于大便后上楼梯时出现静息时缓解有时患者自诉活动“憋闷”需与劳力性“心绞痛”相区别这常是正确诊断或误诊的起点应特别认真询问呼吸困难可能与呼吸循环功能失调有关呼吸困难（气短）有时很快消失数天或数月后可重复发生系肺栓塞复发所致应予重视呼吸困难可轻可重特别要重视轻度呼吸困难者

　　（2）胸痛：约占70%突然发生多与呼吸有关咳嗽时加重呈胸膜性疼痛者约占66%通常为位于周边的较小栓子累及到胸膜胸膜性胸痛的原因尚有争论但迄今仍认为这种性质的胸痛发作不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在较大的栓子可引起剧烈的挤压痛位于胸骨后难以耐受向肩和胸部放射酷似心绞痛发作约占4%可能与冠状动脉痉挛心肌缺血有关胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外也需与夹层动脉瘤相鉴别

　　（3）咯血：是提示肺梗死的症状多在梗死后24h内发生量不多鲜红色数天后可变成暗红色发生率约占30%慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血

　　（4）惊恐：发生率约为55%原因不清可能与胸痛或低氧血症有关忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征

　　（5）咳嗽：约占37%多为干咳或有少量白痰也可伴有喘息发生率约9%

　　（6）晕厥：约占13%较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状应引起重视多数伴有低血压右心衰竭和低氧血症

　　（7）腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作可能与膈肌受刺激或肠缺血有关

　　虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难但典型的肺梗死胸膜性疼痛呼吸困难和咯血者仅占28%.

　　（8）下肢深静脉血栓是PE的标志,查体可见双下肢不对称水肿,深静脉区压痛,浅表静脉曲张,皮肤僵硬和色素沉着等

　　六、肺栓塞的治疗

　　1、内科治疗（简述）

　　（1）一般治疗：本病发病急，需作急救处理。应保持病人绝对卧床休息，吸氧。

　　（2）抗凝疗法。

　　①、肝素。

　　②、维生素K拮抗剂。

　　（3）纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗。纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解，恢复阻塞的血循环，是一安全的治疗方法。

　　2、外科治疗

　　（1）肺栓子切除术。

　　（2）腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发，以至危及肺血管床。　　除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗，　抗凝治疗和溶栓治疗方法参见“心肌梗塞”。下腔静脉阻断术适用于抗凝治疗有致命性出血危险及反复栓塞者，可结扎或置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除死亡率很高，仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续的患者（参考资料[1]）

　　七、肺栓塞的预防（略）

　　八、血栓的颜色

　　1、白色血栓

　　常见于动脉内和心瓣膜上，如风湿性心内膜炎或感染性心内膜炎时心瓣膜上的疣状和息肉状赘生物为白色血栓。白色血栓也可见于静脉内，构成静脉内延续性血栓的头部。肉眼观呈灰白色，质地坚实、粗糙，紧密粘着于血管内膜上。镜下主要由血小板小梁构成，血小板小梁呈均质、伊红色和细颗粒状，其上附有较多的中性白细胞，伴少量纤维蛋白。

　　２　混合血栓

　　混合血栓常见于动脉内和心腔内，如动脉瘤、房颤和心肌梗死时附着在动脉壁、心房和心室壁上的附壁血栓以及风湿性心内膜炎时心房内的球形血栓为混合血栓。混合血栓构成静脉内延续性血栓的体部。肉眼观呈红白相间的波纹状，质实干燥，与血管壁粘着较紧密。镜下血小板小梁呈层状排列，其表面粘附大量白细胞，小梁间为纤维蛋白，网罗大量红细胞和少量白细胞。

　　３　红色血栓

　　红色血栓可见于静脉内，很少单独存在，主要构成延续性血栓的尾部。肉眼观呈暗红色，新鲜的红色血栓较湿润，有弹性。陈旧的红色血栓干燥、无弹性、质脆易碎，与血管壁粘连，镜下主要由纤维蛋白和红细胞组成。

　　４　透明血栓

　　透明血栓见于微循环的小血管内，肉眼不能观察到，只能在显微镜下见到，故又称为微血栓。镜下主要由纤维蛋白构成，伴有少量血小板。因呈淡黄色均质透明状，称为透明血栓。常见于弥散性血管内凝血时。

　　九、栓子的运行途径

　　1、正常的运行途径

　　是栓子常见的运行途径。指栓子的运行途径与血流的方向一致。

　　（1）．来自左心、肺静脉或动脉系统的栓子：顺着血液运行，阻塞相应大小的动脉分支。常见于脑、脾、肾和下肢等。

　　（2）．来自右心或腔静脉系统的栓子随着血流，阻塞肺动脉主干或其分支。某些体积小或有弹性（如脂滴）的栓子，则可通过肺泡壁毛细血管至左心，进一步引起动脉系统的栓塞。

　　（3）．来自肠系膜和胃肠静脉等门静脉系统的栓子，引起肝内门静脉分支的栓塞。

　　2、特殊的运行途径

　　（1）反常性栓塞或称交叉性栓塞：较少见。通常发生在先天性房间隔、室间隔缺损或卵圆孔未闭时，在右心压力升高的情况下，右心或腔静脉系统的的栓子通过房（室）间隔缺损直接到达左心，引起动脉系统的栓塞。

　　（2）逆行性栓塞：罕见。可见于下列二种情况

　　①下腔静脉内的栓子，当胸腹腔内压力骤增（如剧烈咳嗽）时，可逆血流方向栓塞下腔静脉所属分支，引起肝、肾、股静脉等分支的栓塞。

　　②胸、腰和盆腔静脉的栓子，在胸腹压升高时，经椎静脉（Batson静脉丛）到达椎骨和脑。可见于乳腺癌和卵巢癌患者。（参考资料[2]）

　　十、熊卓为死亡可能的原因

　　熊卓为死于肺栓塞确定无疑，但很能是下肢深静脉血栓合并右心血栓共同作用。提出这种可能的根据是：

　　1、发病特急，一般常见的肺栓塞，绝大多数的肺栓塞都是可以治疗的，近年肺栓塞的治疗研究进展甚快，治疗更趋规范化，接受治疗的患者病死率为5%-8%，不治疗者为25%一30%。但是像熊卓为这样发病急速，立刻呼吸心跳停止的临床比较少见，致死性肺栓塞是指发病后很快出现心跳,呼吸停止,甚至来不及抢救和治疗在髋关节和膝关节手术后发生率只占0.1%（中国矫形外科杂志　2003年1月第11卷第1期《骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗》作者姚长海　侯树勋　文仲光　张伟佳　章亚东　张轶超解放军第304医院全军骨科研究所,北京）。因此发病特急的原因不能用完全大面积下肢深静脉血栓造成，应考虑是否有其他合并症，否则预防和治疗都可能出现误区。　　本例中熊卓为肺栓塞的发病就特急，下地立刻出现昏迷，然后出现呼吸停止，心跳停止，国内外类似病例原因报道较少，没有一个可靠的答案。

　　2、抢救成功率很低

　　普通肺栓塞轻症常常无症状，有症状的即使不用任何办法治疗，死亡率是25%一30%，确诊治疗的病死率可降到5%-8%。而熊卓为这种肺栓塞突然死亡，抢救成功率很低，应考虑有其他合并症出现。

　　3、症状表现既有下肢深静脉引起肺栓塞的一部分症状，也有右心引起肺栓塞的症状。

　　4、患者术前一直服用阿司匹林。这种药是预防心脑血管疾病，防止心脑栓塞的药物，阿司匹林对预防下肢深静脉血栓几乎没什么作用。所有医生对自己的用药都非常谨慎，特别是患者本身是心血管教授，绝不会无缘无故乱服药，因此患者知道自己的心脏和血管不太好。

　　5、电视中王建国说“术后第六天，熊卓为陷入昏迷，抢救过程中，北大第一医院从她的体内取出了血栓，王建国当时就在现场，他看到取出的血栓是白色的”如果取出的血栓，真是白的，下肢深静脉引起肺栓塞的栓子的颜色是红的，而右心引起肺栓塞的栓子的颜色是白的或偏白色。

　　综上所述，本人认为熊卓为的死，不是单纯死于下肢深静脉血栓引起肺栓塞，而很能是下肢深静脉血栓合并右心血栓共同作用的复合肺栓塞。

明天发《关于北大医院修改病历问题的答全国网友问》