2001年第6卷第1期涎瘘治疗的临床体会（附19例分析）广东省新会市人民医院（519100）林松柏
涎瘘是涎腺手术后常见的并发症之一，采取有效的加压包扎是防治涎瘘发生的一种方法。自90年7月～99年11月共收治涎瘘患者19例，经本法治疗均如期愈合，现结合临床资料报告如下。
1临床资料
本组19例，男13例，女6例，年龄3～69岁，涎瘘发生在腮腺病变术后，外伤炎症破溃后等，其中腮腺浅叶切除7例，腮腺部分切除4例，腮腺外伤破裂3例，急性化脓性腮腺炎脓肿穿破5例。临床表现为腮腺区周围皮下组织积液，局部肿胀，触之有波动感，且有涎液从腮腺区表面皮肤渗出，进食时腮腺区皮肤表面有唾液渗出，考虑为耳颞神经综合征6例等。
2治疗经过
对于腮腺区周围皮下组织积液的患者，可以先把积液用5号针头抽出，然后在腮腺区用纱布卷成圆柱形或球形，外加棉垫，用胶布固定后，再用绷带加压包扎（以下简称加压包扎）。若为皮肤切口处出现瘘口，可先在瘘口周围切除瘘道口处上皮组织，形成新鲜创面，缝合后，再行加压包扎。若为外伤所致腮腺包膜破裂，可先严密缝合腮腺筋膜（即包膜），再行加压包扎。若为急性化脓性腮腺炎所致，可先切开引流，待脓液引流干净后（一般2天后），再行加
压包扎。加压包扎范围，一般以耳垂下到下颌处，前后以下颌升支表面到胸锁乳突肌前缘。加压时间约1周，同时用抗菌素加强抗感染，用阿托品0.3～0.6毫克口服，每天三次。19例患者一周后拆除加压包扎后，18例患者均未发现再次出现腮腺瘘现象。观察一个月以上，均未发现再次出现腮腺瘘，治疗有效率达94.7%。1例行腮腺区域性切除术患者，术中腮腺导管未结扎，即腮腺导管完整，术后出现腮腺瘘，加压包扎一周后，仍未见好转。约9年后，腮腺瘘自
愈。
3典型病例
例1患者，蒋某某，男，55岁。因腮腺混合瘤于98年10月行“右侧腮腺混合瘤加浅叶切除术。”术后常规加压包扎，范围以腮腺下极为主。一周后，腮腺区周围局部肿胀明显，且有唾液从皮肤切口处渗出，尤以进食时为甚。即拆除加压包扎，检查见腮腺区局部软组织仍肿胀，触之有波动感。先于瘘口处用血管钳扩大瘘口，放胶片引流，2天后，切除瘘口周围上皮组织，形成新鲜创面，并缝合，加压包扎，范围包括整个腮腺区。一周后，拆除加压包扎，未见有腮腺瘘现象，半年后复查，未见复发。
例2患者，宋某某，女，69岁。因右侧舌鳞状细胞癌于99年6月份行“右舌颌颈联合根治术”。术后约10天，锁骨上窝处出现皮下积液，腮腺下极切口处皮肤有涎液渗出。抽出积液检查唾液淀粉酶大于5千单位。究其积液原因，为术中切除较多腮腺下极组织所致。即于腮腺下极处行加压包扎。2天后，见锁骨上窝处皮下积液已明显减少，一周后，皮瓣生长良好。一月后复查，均未见复发。
4讨论
4.1腮腺瘘的临床表现通常可见唾液渗出到皮下组织，引起皮
下组织积液及周围组织肿胀，触之局部有波动感。亦可表现为腮腺表面皮肤出现唾液渗出，即外涎瘘［1］。从本组病例可见，腮腺区域性切除术后及急性化脓性腮腺炎病例，多表现为皮下组织积液及涎液从腮腺表面皮肤渗出；而腮腺浅叶切除术后及外伤性腮腺瘘病例，一般表现为皮肤外涎瘘，部分病例同时伴有腮腺局部肿胀。
4.2腮腺瘘临床表现可分为腮腺腺体瘘及腮腺导管瘘。损伤是腮腺瘘的主要原因。腮腺腺体或导管损伤后，涎液由创口外流影响创口愈合，形成瘘道［1］。永久性面颊瘘的存在，示腮腺主要导管阻塞或分支导管硬化且非单纯性腺体实质受损［2］。如果急性大涎腺损伤有唾液积聚于皮下组织，而大导管系统完整同时又不阻塞的话，这种皮下引流是暂时的和必然停止的，因为损伤了的腺体组织愈合后，唾液分流至主要导管，这时涎瘘就闭合了。暂时性的皮下涎液贮留可行穿刺抽吸［3］。结合典型的病例1腮腺瘘患者长达9年后自行闭合。腮腺瘘比较多见于外伤及腮腺部分腺体切除术后，术后未能严密缝合包膜。有时虽缝合好包膜，但未做好加压包扎，都会出现腮腺腺体瘘现象。另外，急性化脓性腮腺炎患者，腮腺脓肿可以穿破包膜，扩散到其他间隙，引起蜂窝组织炎与脓肿［1］。
4.3腮腺瘘的诊断与鉴别
明确腮腺瘘的诊断和鉴别诊断，对其治疗经过至关重要。诊断要点是：①有手术或外伤史的患者，比较容易作出诊断。症状可根据有面颊开放性瘘或皮瘘，可间歇发作蜂窝组织炎，水肿和阻塞，并引致进一步功能性涎腺腺体破坏和继发性感染以及脓肿形成［4］。对于急性化脓性腮腺炎引起的瘘，诊断上可根据有腮腺肿大，表面皮肤发红，体温升高等表现，且多见于儿童。形成脓肿位置可在下颌角后及下颌角部，瘘道多见于外耳道，即外耳道的
软骨与硬骨交界处［1］。②对于腮腺肿胀明显处，可抽出液体作唾液淀粉酶检查，对诊断亦有帮助。本组病例，唾液淀粉酶测定均呈现阳性反应。③涎腺造影：可检查涎腺主要导管是否完整。④如有条件可作MRI检查，可发现腮腺内积液的位置。主要鉴别诊断为鳃裂瘘与先天性耳前瘘管。鳃裂瘘一般位于鳃裂闭锁线上（舌骨上区），即颈耳瘘［5］；先天性耳前瘘管大部分瘘管开口于耳轮脚之前，多为双侧性［6］。
4.4出现腮腺瘘以后，必须及时处理。过去处理腮腺瘘方法有
手术切除部分已感染的腺体，严密缝合腮腺筋膜，刮除原有瘘道后缝合伤口；也有用放射疗法治疗顽固性涎瘘，促使腮腺萎缩。以上方法有些病人不愿意接受。结扎腮腺Stenson导管办法可引起导管纤维化和腮腺萎缩，但外伤病例，伤前腮腺功能正常的话，此方法常会失败，且手术后会引起较长时间腮腺区肿痛。故在病人有手术切除腮腺有禁忌症时才考虑采用结扎腮腺导管法［3］。结合我们处理的病例，采用先抽积液或切开引流，然后加压包扎，均取得满意的效果。作者认为，腮腺浅叶切除或腮腺导管结扎术后，加压范围可适当扩大，最好能把整个腮腺区均能加压包扎。加压时间，我们处理的病例，均为一周。加压包扎拆除后，腮腺区局部有凹陷现象，几天后就会恢复。
5腮腺瘘的预防
预防的关键是早期确诊和恰当治疗，腮腺部分组织切除，要注意严密缝合腮腺包膜。特别是术后及外伤后出现腮腺瘘患者，应及时处理瘘口，彻底引流积液，然后加压包扎。（本文承蒙中山医科大学光华口腔医院任材年教授指导，谨此致谢）
参考文献
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