医学论文,先天性脊柱侧凸术后远期疗效分析

先天性脊柱侧凸术后远期疗效分析

中华小儿外科杂志1999年第4期第20卷脊柱畸形的矫治

作者：赵群　李祁伟　周永德　顾耀明　吉士俊

单位：110003　沈阳，中国医科大学第二临床学院小儿骨科

　　关键词：先天性脊柱侧凸；Harrington器械；手术矫正

　　【摘要】　目的　比较先天性脊柱侧凸两种矫治方法术后远期疗效。方法　对1985年9月～1998年9月本院采用单纯Harrington撑开棒或撑开棒与加压棒同时并用及植骨融合术治疗的52例先天性脊柱侧凸进行了总结分析。结果　其中31例获术后3.6～12年随访观察，以凹侧单纯Harrington撑开棒加植骨融合者19例，其矫正率为29.6%，侧凸矫正丢失度年平均为3.8°。用凹侧撑开棒与凸侧加压棒植骨融合者12例，其矫正率为30.2%，侧凸矫正丢失度年平均为1.8°，术后两类无一例瘫痪。结论　先天性脊柱侧凸应早期进行手术，应用凹侧Harrington撑开棒与凸侧加压棒并植骨融合术，其效果较为满意。

　　TheLong-termResultsofSurgicalCorrectionofCongenitalScoliosis

ZHAOQun,LIQiwei,ZHOUYongde,etal.

　　DeptofOrthopedicSurgery.The2ndClinicalHospital,ChinaMedicalCollege,Shengyang110003

　　【Abstract】　Objective　Toevaluatethelong-termresultsofcongenitalscoliosisaftertwosortsofsurgicalcorrection.Methods　FromSept.1985.toSept.1998,52casesofcongenitalscoliosistreatedwithHarringtondistractionsystemorHarringtonrodpluscompressionsystemandbonygraftspinalfusionwerereviewed.Results　Thefollow-upresultsof31caseswithaperiodof3.6-12yrsshowedthatthecorrectiverateof19casestreatedwithHarringtonrodplusspinalfusionwas29.6%withacorrectionlossdegreeof3.8°,andthecorrectiverateof12casesunderwentdistractionsystemonconcavesideandcompressionsystemonconvexsidewas30.2%withanaveragecorrectionlossdegreeonlyof1.8°.Noparalysiscomplicationwasfoundinthesetwogroups.Conclusions　Inordertogetsatisfactoryoutcome,anearlysurgicaltreatmentforcongenitalscoliosisbyHarringtondistractionsystemandcompressionsystemplusspinalfusionisrecommened.

　　【Keywords】　Congenitalscoliosis　　Harringtoninstrumentation　　Surgicalcorrection

　　先天性脊柱侧凸（以下简称CS）多由胚胎期脊柱生长发育过程中，其分节障碍或椎体发育异常所致的一种脊柱先天性畸形，由于脊柱两侧的生长发育不平衡而出现侧凸，其病变随年龄增长而进行性加重。本文对52例CS采用了凹侧单纯撑开棒或撑开棒与凸侧加压棒同时并用植骨融合术治疗，其中31例获得了3.6～12年的长期追踪观察，现将其术后远期疗效分析报告如下。

　　临床资料

　　本院1985年9月至1998年9月收治CS52例，手术时年龄最小6岁，最大14岁，平均为10.8岁，男21例，女31例，右凸者34例，左凸者18例，术前均行单纯脊柱正侧位X线摄片检查，按Cobb法测量，侧凸度为41.5°～125°，平均为61.5°，病变椎体按Winter分类法［1，2］，半椎体17例，楔形椎7例，单纯融合椎7例，双侧融合椎3例，混合型18例，其中以半椎体与混合型占多数，合并其他畸形：肋骨畸形20例，高肩胛3例，肾缺如1例，肾横过异位1例，病变累及第5、6、7、9胸椎椎体为最多。MRI检查：神经管闭合不全16例，脊髓空洞2例，脊髓栓系综合症1例，脊髓纵裂2例。

　　本组根据病变情况采用了不同的术式，其中凹侧单纯Harrington撑开棒加植骨融合术为39例，其术前Cobb′s角平均为70.4°。凹侧单纯Harrington撑开棒与凸侧加压棒同时应用植骨融合术者13例，术前Cobb′s角为56.8°。本组主要以上述两类术式为多，术后应用石膏床6个月，拆除后可下地活动。

　　结　　果

　　本组52例术后获得随访者31例，时间为3.6～12年，随访观察植骨融合情况、椎体发育等，31例中凹侧单纯Harrington撑开棒植骨融合术者19例，侧凸矫正率为29.6%，2例断棒，1例由于过早下地；1例术后1年X线检查骨性融合不佳，侧凸矫正丢失率平均为3.8°。凹侧单纯Harrington撑开棒凸侧加压棒植骨融合术12例，其侧凸矫正率为30.2%，侧凸矫正选择度年平均为1.8°。断端均有明显骨性愈合，在凹侧形成骨柱，病变椎体与上下椎体融合成一块骨板，无一例出现下肢瘫痪症状。

　　讨　　论

　　CS是为胚胎期椎体生长发育过程中分节与椎体发育障碍所致的一种严重的先天性脊柱畸形，它不仅有脊柱的畸形，同时合并有神经管发育的异常及其他畸形［3］，本组有神经管闭合不全16例，脊髓空洞2例，脊髓栓系综合征1例。由于脊柱两侧生长发育不对称，随年龄的增长，畸形进行性加重，大约每年侧凸加重5°～7°，尤其到10岁左右处于第二个生长旺盛期侧凸加重更急剧［4］，晚期者可发生瘫痪造成不可逆的改变。CS由于病变所致，矫治极为困难，一般认为对幼儿非手术治疗可以控制和延缓畸形的发展速度，对年长儿基本上无作用，多数学者主张早期采用手术治疗方可得到一定的疗效［5］。

　　手术治疗过程中应对凹侧面顶椎侧的软组织彻底松解，肋骨给予切断及分离开融合的肋骨，这样可解除支撑的阻力，有利于侧凸的矫正，本组1例术中松解充分使侧凸角矫正48°，身长当即延长了7cm，本组平均术后使身长延长3.8cm。关于置入钩的位置选择甚为重要，一定要在病变椎体上1～2椎体，注意代偿侧凸，否则术后可使代偿侧凸加重，使外观更不美观，由于CS病变可使脊柱旋转，使凹侧面的横突发育较小，骨质薄弱给置钩带来极大困难，即使勉强置入晚期也有脱钩的危险，本组对此类病例均采用椎板内置入，但术中注意解剖清楚，特别注意保护脊髓，不应对脊髓有任何损伤，本组无一例导致脊髓损伤者。下钩置入时应保护黄韧带不予切除，只切开将钩置入即可，这样可使上下钩稳定而达到满意的矫正效果。

　　关于Harrington棒的应用，本组早期均采用凹侧单纯Harrington撑开棒植骨融合术，但术后有发生断棒者，侧凸矫正丢失率较大。后改为凹侧Harrington撑开棒，凸侧Harrington加压棒同时应用植骨融合术，这从生物力学角度看较为合理，撑开棒有纵向的支撑牵张力可对侧凸加以矫正，而加压棒有水平的挤压力，其力臂大于纵向牵张力的力臂，因侧凸力臂大于45°时，其纵向支撑张力的力臂大于水平挤压力的力臂，因此双棒有助于加大侧凸角的矫正力度。植骨是必不可缺的步骤，我们认为在凹侧植骨量要丰富，并要将整个病变椎骨的椎板小关节都植入，使其形成一块整骨，术后复发机会就少。

　　CS术后侧凸矫正角度无论采用何种方法矫正术后均有一定程度的丢失［6］，一般认为有两种原因：一是滞后性；二是曲轴性，滞后丢失是由于脊柱的粘弹性作用对抗着外加张力压力的作用，表现为侧凸角度在Harrington棒的上下置钩处较术前增加，提示置钩的位置甚重要，应正确选择置钩位置，正确判断稳定椎。术中撑开时应尽量缓慢操作，撑开后过30分钟再撑一次。另外，矫正后植骨内固定及椎体融合节段选择不当，术后融合节段形成假关节脱钩断棒都是矫正度丢失的原因。侧凸矫正度的丢失虽与年龄关系不大。但固定方法不同，其丢失度有显著差异，李子荣等［7］指出双哈氏棒或哈氏棒加卢氏棒加节段性椎板下钢丝固定矫正度丢失明显减低。我们认为曲轴现象是指脊柱后方应用器械或植骨融合后，由于脊柱继续生长发育而出现脊柱旋转使躯干扭曲，主要因脊柱两侧压力不均衡以某一侧为轴而旋转，而应用双哈氏棒撑开相对使脊柱两侧压力差度减少，从而可防止旋转。本组凹侧单纯Harrington撑开棒的19例术后有2例断棒，侧凸矫正度年平均丢失为3.8°，而应用双棒组无断棒现象发生，其侧凸矫正度年平均丢失度为1.8°。不难看出两组有明显差异。

　　断棒或脱钩是造成侧凸矫正术失败的主要原因。由于断棒和脱钩可使侧凸矫正度数完全丢失。断棒的原因多为内固定物放置位置不当，或者植骨量少，骨质融合不佳，本组2例断棒者1例为骨痂形成量较少，1例过早下地活动。其次还有器械的质量问题，术后的曲轴现象可造成脊柱旋转超过哈氏棒的应力承受能力也是断棒的原因。当脊柱活动时尤其当弯腰时，骶棘肌将承受较大的生物应力，弯腰角度越大其应力也越大，而Harrington棒与骶棘肌方向一致，因此也承受一定的应力。通过计算，当弯腰时骶棘肌将承受体重3倍的应力，治疗过程中注意上述原因，采取相应措施可避免断棒或脱钩的发生。

　　参考文献

　　1　WinterRB,MoeJH,Eiler.Scoliosis,astudyof234patientstreatedanduntreated.JBoneJointSurg（Am）,1968,50:1-6.

　　2　WinterRB.Congenitalscoliosis.ClinOrthop,1973,93:75-81.

　　3　土方贞久，持田让治，户山芳昭，他.脊柱侧弯症の病理，病态.整形外科Mook,1981,18:36-42.

　　4　山本博司.先天性侧弯症の治疗.整形外科Mook,1981,18:242-248.

　　5　山本博司.10才以下の年少例の侧弯症の治疗.整形外科Mook,1981,18:338-345.

　　6　铃本信正，三谷哲吏，手场正树，他.侧弯症に对するHarringtonInstrumentationの手术手技.日整会言　志.1990，64：215-222.

　　7　李子荣，杨连发，林朋，等.脊柱侧凸后路矫正度丢失的原因.中华骨科杂志，1996，16：344-346.

（收稿：1999-01-05　修回：1999-05-03）