3.2急诊手术时机与术式选择
胃十二指肠溃疡大出血不必强求在术前作过多的辅助检查以确诊或等待彻底纠正休克，只要心肺等主要脏器功能无严重损害，有下述任一情况存在者均应急诊手术：①首次出血在短时内发生休克，采用止血措施并在8h内输液4000ml，输血600～900ml仍出血不止或不能维持循环稳定者，如本组13例；②出血合并幽门梗阻或穿孔者，如本组4例；③反复大出血，既往有钡餐或胃镜证实溃疡病者，如本组14例；④经非手术治疗出血停止1～2d后再出血，出血停止期间急诊胃镜证实为溃疡病者，如本组6例；⑤吻合口溃疡大出血，如本组4例。
溃疡病大出血手术的目的在于止血和治疗溃疡病，急诊手术以胃大部切除并力争切除溃疡为首选，十二指肠溃疡肠内旷置止血效果不可靠。穿孔合并出血时争取一期切除，无切除条件者应确切缝扎周围血管，再修补。本组41例手术者中40例选用了胃大部分切除术，占97.6%。
3.3吻合口复发性溃疡大出血的处理
十二指肠溃疡首次手术行胃大部切除若范围不够充分，胃窦部黏膜剔除不彻底及输入袢过长等都有可能导致术后溃疡复发，其部位多在吻合口对侧空肠壁，严重时可并发出血。牛靖志等［4］报道复发性溃疡并发出血者达48%，本组4例。由于复发原因多数是由于首次术式选择不当，且并发症发生率高。因此，我们对十二指肠溃疡术后复发主张再手术，并发出血难以止血时更应急诊手术。再次手术术式有人推荐切除原吻合口改为胃十二指肠吻合，空肠端端吻合及迷走神经干切断［5］，本组施行1例。另3例采用切除原吻合口及部分残胃后行残胃与空肠的RouxenY型吻合及迷走神经干切断术，该术式除能有效地防止碱性返流性胃炎，术后胃肠道生理功能干扰少外，胃切除的范围及吻合角度不受限制，尤其适用于毕Ⅱ式术后并发症需再次手术重建者。手术时从原吻合口两侧正常肠壁处离断输入袢与输出袢肠管，切除吻合口及足够部分的残胃，再将残胃与原输出袢之空肠行端侧不少于5cm的大口吻合，在此吻合口下30cm处行输入袢与输出袢空肠RouxenY型吻合。4例患者再次手术后随访3年以上无复发。
【参考文献】［1］徐来凤.上消化道出血急诊内镜检查158例［J］.世界华人消化杂志，1999，7（7）：638.［2］张延龄.胃和十二指肠溃疡治疗的现状［J］.国外医学外科学分册，2001,28（2）:102-104.［3］ShackfordSR,BourguignonPR,WaldSL,etal.Hypertonicsalineresuscitationofpatientswithheadinjury:aprospective,randomizedclinicaltrial［J］.JTrauma,1998,44（1）:50-58.［4］牛靖志，刘晓光.复发性溃疡的预防和处理［J］.实用外科杂志，1990,10（2）:77-78.［5］王涛，彭小云，陈维庭.十二指肠溃疡切除术后吻合口溃疡4例分析［J］.中国实用外科杂志，2000，20（8）：509-510.
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