头部外伤

头部外伤巨大血肿的手术切除可能挽救生命,但外伤后致残率往往很高.

　　慢性硬膜下血肿可在受伤后相隔若干周才出现症状.如果症状出现得较早（在外伤后2~4周内）,则神经功能障碍虽有所延迟还是有作出正确诊断的可能；在比较慢性的病例中,由于神经症状和体征的出现与外伤之间相隔的时候过于长远,诊断常被延误.慢性硬膜下血肿较多见于酗酒者以及年龄在50岁以上的人,其头部外伤程度可能相对地很轻微,有的甚至已被遗忘.日渐加重的头痛,波动性昏沉或精神错乱（可拟似早期的痴呆）,以及轻至中度的偏身轻瘫都属典型症状.在婴孩中,慢性硬膜下血肿可引起病孩头围进行性增大,可被误认为是脑积水.

　　MRI能提供明确的诊断；CT的确诊率要低一些.

　　硬膜外血肿（血液积聚在颅骨与硬脑膜之间）是由动脉出血所造成,最常见的是脑膜中动脉的损伤出血.症状通常在受伤后数小时内出现,包括进展加重的头痛,意识不清逐步加深,运动功能障碍以及瞳孔的变化.在受伤之后与神经症状出现之前,其间往往有一段神经功能相对正常的清醒期.硬膜外血肿不如硬膜下血肿常见,但在临床上却很重要,因为如果不及时进行手术清除血肿,则快速发展的脑压迫与脑组织移位能导致生命死亡或永久性的神经障碍.头颅X线摄片上的颞部骨折线可提示诊断,但不一定能被看到.应该抓紧时机作CT或MRI或血管造影检查.如无脑成像设备,则应立即进行诊断性颅骨钻孔,并一举将硬膜外血肿清除.

　　外伤后癫痫的发病率在严重闭合性头部外伤病例中约为10%,在头部穿通伤病例中则为40%左右,有些病例在外伤后若干年才开始发生癫痫发作.

　　持久性（慢性）植物人状态（PVS）可继发于最为严重的头部外伤后,外伤使前脑认知功能遭到破坏,但脑干功能保存.PVS可维持许多年.处于PVS中的病人丧失自我感知的精神活动,但自主神经活动,运动反射与正常睡眠-觉醒周期都有保存.极少数病人能从头部外伤后持续长达3个月的PVS中恢复过来,但几乎从未有病人能从持续6个月以上的PVS中恢复过来

　　在出事现场　多发性损伤多见于交通事故,在枪击伤或其他局限性头颅外伤中则比较少见.先设法保持呼吸道的畅通,并制止急性出血,搬运伤员时要全身整体一起搬动,要特别注意不使脊柱或其他骨骼部位发生移位,以免损伤脊髓或血管.对可能有脊髓损伤的病人的处理见脊髓损伤.在初期处理过程中,禁忌使用吗啡与其他抑制剂.

　　在医院中　一旦呼吸道畅通得到保障,静脉输液线路安排妥当后,应检查并治疗内出血与其他的急症并发症.缺氧与高碳酸血症可加重脑的损害,往往需要人工辅助呼吸.

　　应仔细检查病人的意识状态,呼吸型式,瞳孔大小与对光反应,眼球活动以及四肢的活动.应用Glasgow昏迷量表对首次检查与以后各次随访复查进行评分,配合对神经眼科变化的注意,检查者可对损伤的严重程度以及预后作出评估.至少应每隔1小时记录一次神经体检发现,血压,脉搏,呼吸与体温,其中任何一项如果出现恶化趋势都应立即引起重视.CT或MRI可以查出有进行手术治疗可能的颅内血肿,因此凡昏迷持续超过2小时以及出现局灶性神经异常的病例,都应尽可能作CT或MRI检查.如急诊收住医院无脑成像设备,应将病人转送至设备较全的医疗机构.只有在不可能进行CT或MRI检查的情况下有适应证作脑血管造影检查.同位素脑扫描与脑电图在外伤后紧急处理中不能提供诊断上的帮助.在严重头部外伤的病例中,如有条件,可应用颅压监护仪来持续监测颅内压的动态变化.

　　对脑震荡病人应密切观察24小时.如CT未见颅内出血或凹陷性骨折,而且病人神经功能正常,则不需住院.头颅X线摄片不能作为决策依据.