中西医结合治疗糖尿病足的基本经验

辽宁中医学院附属医院血管外科作者：吕延伟张焱

致病机理探究

糖尿病足是糖尿病致残，致死的严重并发症之一，是一种损及经络，伤及气血，导致肢体气血失调、经络失养、阳气不布、血脉瘀阻而致肢体中、小血管、微血管和外周神经病变的慢性、进行性疾病。在古代医学文献中早已有消渴病并发痈疽的论述，但并无对应病名。《灵枢・痈疽篇》曰：“发于足趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣”。根据糖尿病足的临床表现，其描述与糖尿病足极为相似，故将其归属于中医“脱疽”范畴。

祖国医学认为糖尿病足的发病机理为“本虚标实”证，本虚多为气虚、阴虚、阳虚；标实多为瘀血内阻、寒凝经脉、湿热内生、热毒炽盛。由于肝肾不足，气血运行不畅，脉络瘀阻不通，或寒邪内生、凝滞血脉、瘀久化热或毒热外侵、火毒炽热、热盛肉腐、或湿热内生、湿热下注所致肢体麻木、疼痛、红肿、糜烂、坏疽。日久坏疽疮面脓水淋沥不尽，久不收口又可致气阴两伤，经久不愈。综合古代文献，依据临床经验，我们将糖尿病足的致病机理及其发展预后归为阴虚毒蕴，气血两虚。阴津亏耗，燥热偏盛，耗液伤阴，筋脉失养，或气阴两虚，血行无力，湿热之邪侵袭，热毒蕴结而致肉腐筋烂，骨脱。

西医认为因糖尿病长期治疗不达标，持续高血糖，高血脂，高胰岛素血症，导致中小动脉及微血管发生病变。特别是小血管平滑肌增生，血管收缩力增强，管腔狭窄，同时伴有末梢神经细胞缺血缺氧及山梨醇旁路活性增加等，发生周围血管及神经病变，导致糖尿病足形成。现代研究发现局部血液灌注量不足和周围神经营养障碍是导致糖尿病足部溃疡最根本的原因。但糖尿病是怎样引起局部血液灌注量不足和周围神经营养障碍，目前尚不清楚。一般认为与代谢和血管因素有关。长期高血糖可能使葡萄糖还原成山梨醇，并经过多种复杂的过程在神经视网膜和肾脏等组织中堆积，引起组织的变性坏死；另外可能使蛋白质糖化，包括血红蛋白、白蛋白、胶原、纤维蛋白和脂蛋白等，糖化的蛋白质可能对血管损害，导致血管内膜增厚，管腔狭窄，甚至闭塞。糖尿病病程、高血糖、低蛋白血症及足部受压过多和压迫是糖尿病足部溃疡发生的危险因素。糖尿病足部溃疡患者60%存在神经病变，20%由缺血所致，两者共同作用占20%。神经病变参与了糖尿病足部病变的早期发病机制，也是糖尿病足部溃疡最重要的危险因素，在此过程中，神经功能都受到了损害，主要有运动神经病变，表现为足部的内附肌肌无力，导致典型的弓形足，跖骨头下和足跟下的脂肪垫萎缩，使此两处压力增加，糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位；感觉神经病变，感觉神经营养障碍使触觉、痛觉和温觉等保护性功能减弱，特别是无痛性神经病变是引起溃疡最重要的原因；交感神经病变，其常使血管舒缩功能改变，动静脉血管短路，组织灌注率降低，在足部表现为汗腺功能减弱或丧失，使皮肤干燥和皲裂等。微血管的病理生理变化为细菌的侵入和繁殖创造了有力的条件。感染后由于局部自身防御功能薄弱和神经功能障碍，感染加重，成为糖尿病足患者截肢的重要原因。

综合治疗方法

1．控制血糖根据患者的不同情况选用口服降糖药或胰岛素，并监测血糖，根据监测情况，调整降糖药物用量，尽快尽早地控制血糖在理想水平。

2．控制感染根据细菌种类或药敏试验结果选用抗菌药物，适时、足量和联合用药。

3．支持疗法针对性治疗其他糖尿病并发症，纠正水电解质平衡及离子紊乱，纠正低蛋白血症及贫血，不能进食者给予静脉营养，增强机体免疫力。

4．改善患肢缺血状态应用祛聚、抗栓、抗凝、稀释血液的药物促进侧枝循环建立，常用药物有：脉络宁、血塞通、凯时、意速等。

5．辨证论治对于糖尿病中医辨证分型尚无统一标准，我院根据糖尿病足患者的临床表现将其分为两型：

阴虚毒蕴型：患足肿胀，皮色暗红或紫滞，扌门之灼热，脓腐难化，疼痛剧烈。溃后脓少而薄或带血水，腐肉较多，味臭秽，伴有发热烦躁，口干唇燥，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉细数。治则：滋阴清热托毒生肌。方药：糖尿病足I号。药物组成：黄芪、当归、生地、白芍、麦冬、黄芩、石膏等。

气血两虚型：疮口经久不愈，腐肉难脱，脓水稀少，新肉不生，伴有食欲不振，消瘦，乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。治则：补养气血，排毒生肌。方药：糖尿病足II号。药物组成：人参、白术、黄芪、熟地、当归、黄芩、穿山甲、皂刺等。

糖尿病足分级临床多采用Wagner分级对创口处理。创口的处理是治疗的关键环节，使用外用药物刺激性要小，换药时手法要轻巧，清除坏死组织时不能操之过急，必须待坏死组织腐软后才能清除，其目的是减少对伤口刺激，减轻疼痛，因为疼痛会引起血管痉挛从而加重局部缺血影响伤口愈合，甚至加重病情，待新鲜肉芽组织生长后，可分次采用点状植皮法促使创面愈合。根据创面情况，遵循充分引流、祛腐生肌，平复创面，截肢重建原则选择适当的治法。

创面较浅，涉及皮肤及浅筋膜，未伤及骨质，周围无明显红肿，坏死组织较少或渗出不多者，外敷一效膏（朱砂、炙炉甘石，冰片等）以祛腐生肌，促进愈合。若周围红肿明显者，可外敷油调膏（黄柏，煅石膏）以解毒消肿。

对于创面较深，涉及深筋膜，面积较大，坏死组织及渗出较多，红肿热痛明显者，应尽早切开引流，减轻局部组织压力，同时外敷油调膏。待肿势局限时，对已感染的肌腱及韧带等软组织应彻底祛除，避免残留死腔。每次换药前以0.1%新洁尔灭浸泡或用双氧水及甲硝唑溶液冲洗创面，残留坏死组织处撒布提毒散（轻粉，朱砂，京红粉等）以腐蚀液化坏死组织，继续油调膏外敷以消肿，待肉芽生长引流脓液明显减少，改用一效膏外敷或生肌散外敷以祛腐生肌。若创面较大，肉芽组织红活者，可选择时机考虑植皮以缩短疗程。

1．加强宣教经常向患者进行糖尿病足知识教育，禁止吸烟、饮酒，提高患者保健意识，使患者认识到糖尿病足是可以预防的、治疗的，不防不治危害甚大，从而在思想上高度重视。我国人口众多，糖尿病病人接受教育程度差异性大，对糖尿病及其相关疾病知识的了解差异亦很大，很多糖尿病足的发生和症状加重，都是由于对糖尿病足知识的缺乏及认识不足所造成的。

2．积极控制原发病控制血糖是最关键的一条，病人应严格控制饮食，有效地控制血糖。糖尿病病人，长期血糖控制不良，是引发血管病变，神经病变，肢端皮肤营养障碍的主要病因。有效地控制血糖，尤其是餐后血糖的控制，可大大地减少糖尿病足的患病率。

3．联合控制其它相关疾病众所周知，微血管病变是糖尿病的特征性病变，而大血管病变并不是糖尿病所特有，它是高血压，脂代谢紊乱，胰岛素抵抗，高血糖等综合作用的结果。把血压，血糖和血脂控制在合理的范围内，减少胰岛素抵抗，保持正常体重和戒除烟酒等不良嗜好，是减少糖尿病足发生的重要手段。

4．加强体育锻炼每日步行15―20分钟，以利下肢血液循环，增加细胞供氧。体型肥胖者应减肥，把体重控制在理想范围内。

糖尿病足是目前临床的常见病和多发病，我们在多年临床工作中，注重发挥中医优势，中西医结合，针对其致病原因及病情预后特点，辨证施治，提高了糖尿病足的治愈率，降低了截肢率。