于世界糖尿病日重谈糖尿病足的诊治与预防（专论）
发布者：编辑部 发表时间：2005/12/23
许樟荣100101北京，中国人民解放军第306医院糖尿病中心【提要】糖尿病足治疗困难，医疗费用高。临床处理时，首先要明确糖尿病足的主要病因因素，如神经性、缺血性或神经缺血性以及是否合并感染，并根据常用的糖尿病足Wagner分级法来判断糖尿病足的严重程度，以采取相应的治疗措施，如神经性溃疡应减轻局部压力和纠正局部的畸形，周围血管病变则采用内科治疗和介入或外科治疗，感染的局部处理和全身用药等。糖尿病足的防治必须强调多学科合作和综合治疗，预防的重点在于开展糖尿病足危险因素筛查并给予纠正。
【关键词】糖尿病足;糖尿病神经病变；糖尿病血管病变
今年世界糖尿病日的主题是：糖尿病与足保护。
糖尿病足的定义是发生于糖尿病患者的、与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部或全足的坏疽，需要截肢。糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重者可能致残，甚至死亡。国外资料显示，所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到47%。美国每年的非创伤性截肢中，一半以上是糖尿病所致。85％的截肢起因于溃疡。降低足溃疡的发病，就可以降低截肢率。糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗耗费巨大，在美国此项费用几乎相当于其他糖尿病并发症医疗花费的总和。我国糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中约有2%~4%的患者是因为糖尿病足而入院的，约有10％的糖尿病患者曾发生过足溃疡。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。全国14家三级甲等医院2004年糖尿病足的平均住院日数是26天，平均住院费用为1.5万元，这个费用大约是糖尿病平均住院费用的4倍。糖尿病足严重地危害着糖尿病患者及其家庭乃至整个社会。
一、糖尿病足病变的分类和分级
糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因是神经病变、血管病变和感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度，可进行分级。经典的分级方法为Wagner分级法（表1）。
发生溃疡高度危险因素为：周围神经和自主神经病变，周围血管病变，以往有足溃疡史，足畸形（如鹰爪足，Charcot足），胼胝，失明或视力严重减退，合并肾脏病变特别是肾功能衰竭，独立生活的老年人，糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。对于这些目前无足溃疡的患者应定期随访，加强足保护的教育，必要时请有关专科医生给予具体指导，以防止足溃疡的发生。需要强调的是，0级的患者属于糖尿病足高危人群，尽管这些患者还不能被诊断为糖尿病足，但是，分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽应对这部分患者加强足保护的教育。
糖尿病足溃疡可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡时神经病变在病因上起主要作用。这种足通常血液循环良好，是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动佳，溃疡主要发生于足底压力增高处，如出现在有胼胝的部位。神经缺血性溃疡患者往往同时有周围神经病变和周围血管病变，他们的足是凉的，可伴有休息时疼痛，溃疡好发于足边缘部。单纯缺血所致、无神经病变的足溃疡则很少见，国内糖尿病足溃疡主要是神经缺血性。足溃疡的原因要比溃疡面积和深度更重要。如缺血性溃疡在改善缺血之前难以愈合；神经性溃疡则需要局部减压治疗。
二、糖尿病足的临床检查
对于糖尿病足患者，首先要进行科学评估。一是评估患者的整体情况，如血糖，血压，血脂，营养状况，肝肾功能，有无心脑血管病变和是否吸烟；二是局部的评估，如溃疡的大小深度及其诱因和有无感染，下肢的供血状况，有无足的畸形等。还应检查患者的对侧肢体和鞋袜是否合适。
神经系统检查主要是了解患者是否仍存在保护性感觉。较为简便的方法是采用10g尼龙丝检查法。即用一根特制的10g尼龙丝接触于患者的大足趾、足底不同部位，如果患者没有感觉，则视为不正常。另一种检查方法是利用音叉或biothesiometer测定振动觉。Biothesiometer的功能类似音叉，其探头接触于皮肤，通常是大足趾。振动觉随着调整的电流增大而增强，由此可以定量地测出患者振动感觉。这些检查不正常者是糖尿病足溃疡的高危人群。温度觉测定分为定性测定和定量测定，定量测定可以利用皮肤温度测定仪。
压力测定有助于糖尿病足的诊断，有不同的测定系统，如MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，脚印的不同部位在计算机的屏幕上显示出不同的颜色，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有无足部压力异常。通过这种方法，可以进行步态分析。糖尿病足的总压力未必异常，但是压力分布明显异常，尤其是合并胼胝者。在去除胼胝后，局部的压力可以减轻，从而避免发生溃疡。跖骨头下面的组织厚度与行走时的动态足底压力负相关，利用超声测定足底组织厚度来预测糖尿病足的危险性具有高的敏感性和特异性。
通过触诊，扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。约有1/5~1/4的糖尿病患者足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失，这些患者需要被密切监测或进一步检查。足背动脉搏动减弱或消失者容易发生足溃疡，而且有更高的心血管病变发生率。踝动脉肱动脉血压比值（ABI）是反映下肢血压与血管状态的非常有价值的指标，正常值为0.9~1.4，＜0.9为轻度缺血，0.5~0.7为中度缺血，＜0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽。正常情况下，踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压过高［如高于200mmHg（1mmHg=0.133kPa）］或ABI大于1.4，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化。此时，应该测定足趾的血压。足趾动脉是不会钙化的。
血管超声和造影检查均可以用于了解下肢血管闭塞程度、闭塞部位和有无粥样斑块，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。糖尿病患者下肢动脉血管造影有其特点，即下肢动脉病变的患病率高、病变范围广，且往往是更远端的病变。
跨皮氧分压（transcutaneousoxygentension,TcPO2）也能反映周围动脉的供血。正常人足背TcPO2大于40mmHg，小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO2小于20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。
局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，严重者可并发骨髓炎。但局部的感染征象可以不明显甚至不存在，尤其是有神经病变的足。
三、糖尿病足的治疗
糖尿病足的治疗首先是全身治疗，如控制高血糖、高血压和纠正血脂异常及戒烟，改善营养不良状态和纠正浮肿等。只要有水肿和低蛋白血症，所有的溃疡均不易愈合。
神经性足溃疡治疗的关键是要减轻原发病变造成的压力。可以通过改变压力的特殊矫形鞋或足的矫形器来改变患者足压力。
根据溃疡的深度、面积大小、渗出量以及是否合并感染来决定换药的次数和局部用药。重要的是能够识别不同原因所致的不同足溃疡的特点，如神经缺血性溃疡通常没有大量渗出，因此，不宜选用吸收性很强的敷料；如合并感染、渗出较多时，敷料选择错误可以使创面泡软，病情恶化，引起严重的后果。对于难以治愈的、没有感染的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质，如Dermagraft，这是世界上第一种人皮肤替代产品，可用以治疗神经性足溃疡，促进溃疡愈合。
许多患者同时合并动脉闭塞和组织缺血。如果患者缺血病变严重，应该行血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝关节以下截肢。如有可能，截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面。对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、肝素、654-2等；口服潘生丁、阿司匹林等。口服西洛他唑（培达）有较好地改善周围血液循环的作用。
前列腺素E1能扩张病变部位痉挛的血管，增加缺血区供血；抑制血小板聚集；增加红细胞变形能力，使部分僵硬红细胞易于通过毛细血管，有效改善微循环。该药通过多种途径扩张血管，是目前最强的内源性扩血管药物。但由于该药经过肺循环被灭活，药物在体内的有效作用时间只有20min,所以，以往难以应用于临床。脂微球包裹的前列地尔（凯时）是以脂微球为药物载体的前列腺素E1，具有靶向性、持续性和高效性，能够特异地作用于狭窄和有斑块的动脉，明显地改善间歇性跛行症状和降低下肢动脉血管阻力、改善下肢动脉血流。
血管完全闭塞且没有流出道的患者，尤其是不能行血管外科手术者，可以采用干细胞移植的方法。该方法是将患者骨髓的干细胞注射在闭塞的外周动脉周围，促使周围侧支循环的形成。也可采用超声消融的方法，打通闭塞的血管。
若合并感染，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。应使血糖达到或接近正常，在血糖监测的基础上强化胰岛素治疗。加强抗炎，可采用三联抗菌素治疗。待细菌培养结果出来后，再根据药物敏感试验，选用合适的抗菌素。此外，还需与外科医生加强联系，以便及时行切开引流等外科处理。原则上，应在细菌培养的基础上决定用药。
难治性溃疡可以通过外科手术去除特别的骨性突出，但这种治疗有严重的局部并发症。严重溃疡合并感染，尤其是有坏疽者，需要进行截肢。对于年龄相对年轻的患者，截肢平面应尽可能地低，以保证患者的生活质量。对于老年患者，首先保证生命和避免反复截肢、确保截肢后能够愈合。这需要糖尿病专科、骨科、血管外科等多专业的共同合作。
四、糖尿病足的预防
尽管糖尿病足治疗困难，但足病的预防则十分有效。欧洲从上世纪90年代初开始贯彻St.Vincent宣言，部分地区已经将糖尿病患者截肢率降低了50%以上。国际糖尿病足临床共识特别强调，糖尿病足重在预防。国际糖尿病联盟发布的2005年世界糖尿病日的口号是“糖尿病与足保护”，其目的也是为了唤起全社会对糖尿病足的重视。正如国际糖尿病足领域的学术带头人、英国曼彻斯特大学的Boulton教授最近在北京2005年糖尿病足与相关疾病论坛上所指出的，糖尿病足的检查不需要高深的技术和昂贵的医疗设备，需要的是医护人员的热情和认真，只要请糖尿病患者脱鞋，医护人员花几分钟时间仔细地检查就可以发现足病的危险因素而矫正它。澳大利亚的经验也证明，对于足病高危人群实行重点教育，可以起到事半功倍的效果。每教育8例以往曾经有过足溃疡的患者，就可以预防1个患者的足溃疡复发；每教育25个接受足底尼龙丝检查有感觉消失的患者或30个有周围神经病变的患者就可以预防1例发生足溃疡。但在没有这些足病危险因素的患者，则要教育266例糖尿病患者才可能预防1例发生足溃疡，提示糖尿病足的预防重点应是在有足病高危因素的患者群。
