深静脉血栓形成（Deepveinthrombosis,DVT）是血管外科常见的静脉急性阻塞性疾病，好发于下肢。早期并发肺栓塞死亡率极高，后遗症期严重影响劳动能力和生命质量。我院从1995年1月至2002年12月共收治DVT患者1806例，全部采用中西医结合规范化综合溶栓疗法，取得了近期复通率96.9%的理想效果，把我们的经验做一简单介绍，并就相关问题提出我们的观点。
一、一般资料
本组1806例，男826例，女980例，年龄最小8岁，最大80岁。大于60岁占27.20%（491/1806）.发病后就诊时间小于2个月1767例，大于2个月39例。
二、发病部位、分型
本组病例全部为下肢发病，左侧87.23%，右侧,12.77%，分为四个型：周围型36.43%,中央型7.14%,混合型56.43%,合并淋巴水肿型13.52%。
三、临床表现
诊断标准,附助检查中以非侵入性Doppler,彩超为常规检查。
1．中央型，血栓起源于髂、股静脉。
（1）此型发病急，症状重，最早症状，全腿肿胀前出现腹股沟区隐痛、胀痛，很快出现肢体弥漫性粗肿。
（2）肌张力高、皮肤变色。
（3）Doppler检查，股静脉血流声音消失。
（4）彩超髂股静脉内充满了血栓影象，静脉血流消失。
2．周围型：最早发生于小腿后部肌间静脉向N静脉发展。
（1）病变局限于肌间静脉时腿不肿，只感到小腿后部肌群胀痛，走路时症状加重，休息缓解。
（2）局部可扪及条索状物或梭状包块，触痛，开始腿不肿，血栓发展到N静脉阻塞时小腿肿胀。
（3）Doppler静脉血流声音消失
（4）彩超起初只看到小腿肌间静脉血栓，N静脉空虚，血栓发展到N静脉后，在其腔内可看到充满血栓，血流消失。
3．混合型、中央型或周围型发展到全腿。
（1）全腿高度粗肿，胀痛。
（2）肌张力高，肤色改变，苍白――股白肿，蓝――股蓝肿。
（3）Doppler静脉声音消失，健侧正常。
（4）彩超从髂静脉――胫静脉全长充满血栓影象，静脉血流消失。
4．合并淋巴水肿型具有混合型静脉血栓特征，同时伴有淋巴水肿。彩超除显示深静脉血栓影象同时可看到扩张的淋巴管。此型不少见，本组占13.52%。
全部采用规范化治疗方案
（1）纤溶（2）活血化瘀（3）祛纤（4）抗血小板聚集（5）扩张血管
四、结果及疗效判定标准
依据：症状，体征，Dopper静脉血流声音,PPG:深静脉瓣膜功能；彩超：静脉管腔通畅情况，血栓程度,范围分布，血流情况及复通后静脉血返流情况。
本组疗效分四个标准，去掉死亡2例统计溶栓效果1804例。
1．完全复通型A：6.90%（124/1804）
（1）症状体征消失
（2）Doppler静脉血流声音恢复，PPG:瓣膜功能恢复正常。
（3）彩超：静脉内血栓影象消失，血流通畅，没有返流现象。
2．完全复通型B：83.7%（1510/1804）
症状，体征消失，下地行走，站立皮肤变色，小腿轻肿，平卧或抬高下肢症状消失。
Doppler：静脉血流声音恢复
PPG：瓣膜功能不全
彩超：血栓消失，血流通畅，不同程度返流。
3．部分复通6.32%（114/1804）
症状，体征明显减轻，下垂，走路多下肢肿胀加重，皮肤变色。
Doppler静脉血流声音恢复，PPG：瓣膜功能不全。
彩超：主干静脉部分复通，可看到附壁血栓，管壁增厚，血流通畅，重度返流。
未复通型3.1%（56/1804）症状，体征减轻、因故不能坚持治疗，入院1~天自动退院。
彩超；显示管腔内充满血栓，可看到点束状血流。
4．死亡2例，死于致死性肺动脉栓塞0.11%（2/1806）
1．本溶栓方案特点讨论
（1）不使用任何抗凝剂，早年沿用传统溶栓的方法，使用肝素、新抗凝、华法林等抗凝药物，临床证实，出血病例发病率高。
（2）配伍用药（祛纤、抗血小板聚集，活血化瘀，已经等于或超过抗凝药物作用。并且不干扰机体凝血机制，本组没有发生药物引起出血的病例，达到防止新血栓形成的目的。
2．活血化瘀药物在溶栓中的作用和地位，
活血化瘀药物的代表药物：丹参，实验室对其单方研究较多，主要成分是丹参素和丹参酮。具有降低血液粘稠度、抗血小板聚集、扩张血管、解除血管痉挛、清除氧自由基、改善微循环、增强机体免疫力、维持肢体在缺血缺氧状态下代谢功能的进行、对尿激酶溶栓有协同作用。
活血化瘀药物在血栓病中的应用，对提高溶栓效果，防止新的血栓发生，增加复通率具有重要作用。
3．溶栓治疗中尿激酶的安全性，用量（次量及总量）
经过几千例血栓疾病治疗中，我们认为尿激酶是比较安全的药物。它是纤溶酶原酶，在体内激活纤溶酶原变成纤溶酶溶解血栓。纤溶酶原大量存在血栓中对尿激酶有吸附力、尿激酶浓度循环血中远远低于血栓中浓度。（2）尿激酶的半衰期只有14-16分钟，没有蓄积作用。（3）用量和用药方法根据自已经验灵活掌握，没有必要强求统一。文献报告，有患者仅用16万u，尿激酶即达到血栓溶解管腔复通，也有的用大剂量治疗效果不佳的报告。溶栓效果除尿激酶用量外还有很多影响因素，如血栓形成时间，血栓分布范围和配伍用药等。（4）国内外文献资料中，没有谁涉及到尿激酶溶栓中次量和总量的极量问题。美国有报告总剂量达到3.9亿u者,建议有研究条件的单位可做做这方面实验，为血栓病临床提供重要的依据。（5）疗程：从临床大量病例统计，系统治疗为6-8周。
4．下腔静脉放置滤器防止肺动脉栓塞的作用，
我院从1995年到2002年收治的1806例，2例死于致死性肺动脉栓塞0.011%。2003年，作者遇到一例左下肢深静脉血栓形成病人，发病三天在当地医院，行下腔静脉放置滤器,溶栓效果不佳，转我院。治疗效果非常好,2天全消肿，但彩超报告仍有附壁血栓，治疗二周，要求回当地治疗。出院二周出现胸痛、胸闷、呼吸困难，痰中带血，经核素扫描确诊，肺动脉栓塞。提示我们，下腔静脉放置滤器不能百分之百的保证不发生肺动脉栓塞，因为血栓形成因素存在于整个机体，任何部位皆可发生原发性血栓。1976年国外文献报告80%肺栓塞没有周围静脉血栓形成病史。
5．纤溶药的用药途径及评价。
临床常用三种，静脉点滴，患侧股动脉推注和患肢远端深静脉推注。
动脉推注、动脉泵给药，该途径用药的优点是药物直接经动脉流注全腿，患肢的局部药物浓度高，提高疗效，比全静脉点滴用药量少。但患者高度肿胀，动脉触摸不明显穿刺操作难度大，术后加压不适当，可出现血肿，护理复杂。动脉穿刺，患者精神紧张，有心脏病病史易诱发心脏病发作。只适用于血栓位于N静脉以下，无心脏病的年轻患者。
患肢远端深静脉推注药物，药物直接进入深静脉，高浓度药物直接接触血栓，提高疗效。但是早期深静脉内充满血栓，此时药物很难注入深静脉内，只能接触到血栓的远端局部，多潴留在浅静脉中，常引起皮下血肿，达不到设想效果。只适用于血栓部分溶解，管腔部分复通，深静脉内已有血流者，药物随血流接触血栓全程。
静脉点滴药物是常规用药途径，安全，易护理，不需要特殊条件、设备，适合基层医院。
6．机化血栓和药物治疗
急性下肢静脉血栓形成和后遗症缺乏时间上界定，文献中有人，提出3-4周为急性期，张培华1992年把发病2周以上，划归于后遗症，实验证明，血栓机化过程最终被结缔组织所取代，认识是一致的。从组织学看硬皮病、瘢痕疙瘩，病理变化也是结缔组织病，与机化血栓是一样的，后者中西医结合药物治疗效果很好。
据此可以解释机化血栓的药物治疗有效，把不能溶解的机化血栓可以变成可溶性血栓，达到溶解吸收，血管复通。
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