胎盘早剥39例临床分析

　　胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，一般发病急，病情进展快，如诊断不及时，往往造成严重后果，对母婴生命威胁很大。早期诊断、正确处理，是降低母婴并发症及死亡率的关键。现对我院7年来诊治的39例胎盘早剥进行回顾性分析，报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　患者为1997年1月～2004年1月在我院住院的39例胎盘早剥患者。年龄22～44岁，孕20～28周5例，28～37周12例，37～41周22例。其中初产妇16例，经产妇23例，占同期住院分娩总数的0.78%。患者中本市人员9例，仅有8例正规建卡做孕期保健，其余30例均为外地打工人员，孕期未作任何产前检查。

　　1.2临床表现及合并症

　　39例胎盘早剥中，有腹痛合并阴道出血者26例，仅有阴道出血而无腹痛6例，无任何临床症状者7例，具有典型板状腹者6例。

　　1.3诊断

　　产前B超确诊18例，全组病例均经产后常规检查胎盘，有血块压迹。本组资料中产前疑诊胎盘早剥24例，产前未诊断者15例。

　　1.4治疗

　　39例中有9例产前休克，产前积极抗休克治疗，输新鲜血及新鲜冷冻血浆，增加凝血因子，提高纤维蛋白原，尽快终止妊娠。剖宫产术中发现9例子宫胎盘卒中，取出胎儿后立即用热盐水纱布覆盖子宫并按摩，持续应用宫缩剂，其中5例转危为安，其余4例因宫缩乏力性出血，保守治疗无效行子宫次全切除术。

　　2.1分娩孕周及围产儿预后

　　<28周5例，28～37周12例，37～41周22例;新生儿体重1200～4000g不等，其预后与体重关系见表1。

　　表1新生儿体重与预后的关系（略）

　　2.2分娩方式

　　阴道分娩12例，剖宫产27例;剖宫产后行子宫次全切除术4例。

　　2.3并发症

　　子宫卒中9例，DIC7例，休克8例。

　　2.4诱因

　　妊娠高血压综合征12例，胎膜早破8例，外伤3例，羊水过多伴胎儿畸形1例，催产素引产1例，不明原因14例。

　　2.5胎盘早剥面积与失血量

　　早剥面积<1/3～1/6者24例，1/3～1/2者3例，>1/2者12例。失血量50～3000ml，>500ml16例，其中>2000ml8例。

　　3.1胎盘早剥的危害性&nbsp;

　　胎盘早剥的发病率为1.27%，危害性极大。本资料虽无孕产妇死亡但产后出血率高达41.00%，其中有4例因子宫胎盘卒中严重危及产妇生命而急行子宫次全切除。对婴儿危害更大，因此采取积极有效措施防治本病是极为重要的。

　　3.2胎盘早剥的病因

　　胎盘早剥与妊高征有明显的关系，已被证实。本组胎盘早剥并妊高征者9例，占23.1%，为发病首位。Pritchard认为妊娠期底蜕膜层的螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，导致胎盘与子宫壁剥离[1]。此外，胎盘早剥与胎膜早破的关系越来越受到重视，有学者证实胎盘早剥患者中慢性羊膜炎的发病率明显高于非胎盘早剥患者，胎膜早破的患者易发生胎盘早剥，其机制可能为胎膜早破后羊水的流出可导致胎盘与子宫壁的剥离，引起底蜕膜附着处胎盘剥离。本组胎盘早剥合并胎膜早破者8例，占20.5%，仅次于妊高征。

　　3.3胎盘早剥的处理

　　一旦确诊应尽快结束分娩，在分娩方式的选择上，如不具备阴道分娩条件者，应选择剖宫产结束妊娠。对于剖宫产同时子宫胎盘卒中的子宫切除问题，应相当慎重，子宫卒中不是子宫切除指征，如伴宫缩不良经各种救治方法均无效，出血量多，为挽救产妇生命，应及时果断行子宫次全切除术。本组胎盘早剥患者剖宫产同时子宫胎盘卒中而行子宫次全切除术4例，占44.4%，均为重型胎盘早剥，由于早剥时内出血积聚于胎盘与子宫壁之间，因持续宫缩而逐渐升高的压力导致血液侵入胎盘后子宫壁肌层，并向周围扩展引起肌纤维分离断裂变性，当血液侵入浆膜层时，子宫表面呈紫兰色淤斑，即称子宫胎盘卒中。肌纤维分离断裂变性后收缩力减弱，甚至不收缩，用热盐水纱布覆盖子宫并按摩，持续应用宫缩剂，经各种救治方法均无效，出血不止而行子宫次全切除术，防止了DIC的发展，抢救了孕妇的生命。

　　3.4胎盘早剥的预防

　　首先及早诊断胎盘早剥很重要，胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依据胎盘附着部位、剥离的程度及部位。典型的胎盘早剥诊断并不困难，临床漏诊者多为不典型病例，妨碍其早期诊断。对不典型的胎盘早剥，要注意早期识别早剥的一些征象，并与常混淆的诊断如早产、宫缩紧等鉴别，且动态观察、反复检查，并重视病人的主诉，可提高早期诊断率和降低围产儿死亡率。