默克家庭诊疗手册(四)

专题栏目默克家庭诊疗手册（四★★★默克家庭诊疗手册（四）作者：默克家庭…文章来源：默克家庭诊疗手册（点击数：更新时间：2009-4-1019:39:28大肠的正常菌群的一部分。其他的厌氧菌包括脆弱类杆菌为大肠正常菌群的一部分，和产黑杆菌及梭形杆菌为口腔正常菌群的一部分。

.症状和诊断　　厌氧菌感染的症状取决于感染的部位，感染包括牙齿脓肿、颌骨感染、牙周疾病、慢性鼻窦炎和中耳感染，以及脑、脊髓、肺、腹腔、肝、子宫、生殖道、皮肤和血管的脓肿。

　　为了诊断厌氧菌感染，医生常采集脓液或体液标本送实验室培养。这种标本必须要仔细操作，因为暴露于空气能杀死厌氧菌，这样的培养便没有价值。.预防和治疗　　及时处理感染使之在扩散前被局限于特定的部位可以预防严重的厌氧菌感染。仔细地清洁伤口，清除异物和早期开始抗生素治疗是有效的预防措施。在腹部外科手术前后及手术时静注抗生素被用于预防感染。

　　深部伤口感染倾向于由厌氧菌引起，这种感染最初的处理为脓肿引流和外科清除坏死组织（清创术）。因厌氧菌很难在实验室生长，医生常在知道实验室培养结果之前开始用抗生素。深部伤口感染常含有一种以上的细菌，所以同时可给予各种各样的静注抗生素。青霉素用在口腔和咽部混合细菌引起的感染。因为肠源性感染常包括脆弱类杆菌，其对青霉素有耐药性而应用其他的抗生素。　　-梭状芽胞杆菌感染　　很多厌氧感染是由梭状芽胞杆菌引起。该菌产生各种毒素可损伤组织或神经系统。

　　最常见的梭状芽胞杆菌感染是短期的和较轻的食物中毒（见第106节）。此外梭状芽胞杆菌有时可以引起能破坏大小肠壁的炎症，此种情况称为坏死性肠炎。虽然此种感染可以作为独立的病例发生，它也可以在食入污染的肉食后引起暴发形式发生。

　　请点击查看相关图表-梭状芽胞杆菌引起的疾病　　梭状芽胞杆菌也感染伤口。致命的梭状芽胞菌感染包括皮肤坏疽（见第174节）和破伤风，虽较罕见，但当一个人受伤时或静脉吸毒者可以发生。肉毒中毒发生于食入由某些梭状芽胞菌产生毒素污染的食品（见第106节）。

　　梭状芽胞菌感染常可致严重的疾病，并由深部组织破坏而使病情复杂。死亡的危险很大，特别是患有癌症的患者和老年人。

　　-破伤风　　破伤风（锁颌症）是一种由破伤风芽胞杆菌产生的毒素引起的疾病。

　　因颌骨肌痉挛解释其锁颌症而得名，虽然本病在美国罕见，但可发生在世界各地特别是发展中国家。

　　破伤风杆菌的芽胞在土壤和动物大便中可存活数年，一旦破伤风杆菌进入人体，感染可发生在表面伤口和深部污染的伤口。在美国烧伤或外科伤口以及注射吸毒者感染破伤风具有特别的危险。分娩后可以发生产妇的子宫感染和新生儿脐带残段的感染（新生儿破伤风）。

　　破伤风杆菌在它们生长繁殖时产生一种毒素。正是这种毒素，而不是细菌本身引起了感染的症状。

.症状　　症状常在感染细菌后5～10天出现，但能早至2天，晚到50天发生。最常见的症状为下颌僵硬，其他的症状有兴奋不安，吞咽困难，易激动、头痛、发热、喉痛、寒颤、肌肉痉挛、颈臂和下肢僵硬。当疾病进展时，病人有张口困难。面部肌肉痉挛产生一种固定微笑的面部表情和眉弓上抬。腹部、颈部和背部肌肉发硬或痉挛引起头及足跟向后拉，身体向前呈弓状，下腹括约肌痉挛能导致便秘和尿潴留。

　　微小的扰乱如声音、吞水或病床被震动均能引发痛苦的肌痉挛和全身出汗。当全身痉挛时，患者因发硬的胸部肌肉或喉痉挛而无法哭出声和说话。这种情况也妨碍正常呼吸引起缺氧和致死性窒息。

　　病人常无发热、呼吸和心跳通常加快，反射可以增强。

　　破伤风也可局限在伤口附近的一组肌肉，伤口邻近的肌肉痉挛可持续数周。.诊断和预后　　当患者有受伤史以后发生肌强直和痉挛时，医生可怀疑为破伤风。虽然有时从伤口处刮取标本作培养时可获得破伤风杆菌，但培养阴性不能排除破伤风的诊断。在世界范围内破伤风的病死率为50％。死亡者主要为非常年幼的婴儿和年迈的老人以及静脉吸毒者。如果症状迅速加重或治疗不及时，预后是很差的。.预防和治疗　　预防破伤风采用疫苗接种，这较发病后再治疗它要好得多。在年幼儿童破伤风是联合疫苗包括白喉和百日咳的一部分。成人每5～10年应接受破伤风疫苗加强注射。

　　一个受伤的人如5年内已经进行过破伤风疫苗加强注射，则不需要进一步的疫苗接种。然而如受伤者5年内未进行加强注射，则应在受伤后尽可能快地进行一次加强疫苗接种。从未接种过破伤风疫苗和没有完成全程疫苗接种的受伤者，则给予破伤风免疫球蛋白和每月1次共3针的疫苗接种的第一针。

　　应迅速处理伤口、仔细的清创――特别是深部的刺伤――因为脏的和坏死的组织促进破伤风杆菌的生长，抗生素如青霉素或四环素亦可给予，但不能替代外科清除损伤的组织。

　　给予破伤风免疫球蛋白中和破伤风毒素。给予抗生素如青霉素或四环素是预防毒素的进一步产生。另外的药物提供镇静、控制抽搐和松弛肌肉。

　　病人通常要住院，并保持病房的安静。有中度到重度感染的人，可能需要人工呼吸机以帮助呼吸，营养可从静脉给予或经鼻腔插入胃管给予。膀胱和直肠常需置入导管以便排尿和解便。病人在床上要频繁翻身和鼓励其咳嗽以帮助预防肺炎。给予可待因以减轻疼痛，可给予其他的药物控制血压和心率。

　　因为破伤风感染不会使身体对以后的感染产生免疫，所以在病人恢复后必须给予全程的预防接种。　　-放线菌病　　放线菌病是一种主要由存在于牙龈、牙齿和扁桃体的伊氏放线菌引起的慢性感染。

　　此种感染主要在身体各个部位引起脓肿。它以4种形式最常见于成人。放线菌病偶然发生于使用宫内避孕器的妇女。

　　腹部感染主要由吞入由本菌污染的口腔分泌物引起。感染可累及肠道和腹腔表面（腹膜炎）。疼痛、发热、呕吐、腹泻或便秘和明显的体重下降均为常见的症状。腹部感染可发展为脓肿，并通过连接脓肿和腹壁的窦道排出脓液。

　　颈颜面的感染（称为多发性颌脓肿）开始为一种在口腔、颈部皮肤上或颌下出现小的、扁平的硬结。肿块有时可引起疼痛。紧接着变软处排出含有小而圆的黄色硫磺颗粒的液体。感染然后可扩散到颈部、舌、喉、唾液腺、颅骨或大脑及脑膜。

　　胸部感染引起胸痛、发热和咳痰。然而，这些症状直到在肺部发生严重感染时才会出现，窦管可以穿通胸壁使脓液由皮肤引流。

　　全身感染时，带进血流的感染可再到达皮肤、脊髓、大脑、肝、肾和妇女的子宫及卵巢。

.诊断　　本病的症状、X线检查发现和从脓、痰或组织标本中分离到伊氏放线菌帮助医生作出诊断，某些肠道感染因无法获得样本则需要外科手术来作出诊断。.预后和治疗　　多发性颌脓肿为放线菌病最容易治疗的类型。而胸部、腹部和全身感染等类型预后较差。当脑和脊髓受累时预后最差，这类感染者50％以上有神经损害，并有25％以上的病人死亡。

　　多数病人经治后缓慢好转，但常需要数月的抗生素治疗和重复的外科手术处理。外科引流大的脓肿和用青霉素或四环素治疗在症状消失后可能尚需持续数周。第181节结核病　　结核病是由空气传播结核分枝杆菌、牛型分枝杆菌或非洲分枝杆菌引起的，一种传染性具潜在致命的感染。

　　结核病最常见是由结核分枝杆菌引起的疾病，但偶由牛型分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起。虽然其他分枝杆菌引起的疾病酷似结核病，但这些感染不具传染性，且多数对抗结核非常有效的药物反应很差。

　　从古代人们已经接触结核病，结核病在欧洲工业革命时期，城市人口普遍拥挤的情况下已成为一个主要的灾难，在全部死亡人口中占30％以上死于结核。随着40年代链霉素发明，50年代发明了异烟肼，60年代有了乙胺丁醇，70年代发展了利福平。抗结核病的斗争似乎取得了胜利。然而，80年代中期在美国的病例数又开始再次增多。艾滋病与很多城市人口拥挤，卫生设施很差，无家可归的游民和监狱的犯人搅在一起，再次使结核病成为一个严重的公共卫生问题。这个问题在结核菌的某些株已成为对现有治疗抗生素耐药的情况下特别令人担忧。况且，在美国，结核病正在开始再次被称做一种流行病。

类似结核的疾病　　有很多类型的分枝杆菌，其中某些与引起结核病的分枝杆菌相似，它们能引起与结核病一样症状的感染。当然这些分枝杆菌很常见，它们一般只在有免疫系统受损的人引起感染。这种细菌最初是感染肺部，但也可攻击淋巴结、骨骼、皮肤和其他组织。

　　最常见的一组称为鸟型分枝杆菌的复合体，此类分枝杆菌对多数抗生素高度耐药，包括用以治疗结核病的抗生素。由这些细菌引起的感染不具传染性。

　　由鸟型分枝杆菌引起的肺部感染可发生在由于长期吸烟、老的结核感染，支气管炎，肺气肿或其他疾病，肺部已被损害的中年男性。然而，这种分枝杆菌感染还是最常见于艾滋病患者。

　　这种感染发展很慢，最初的症状有咳嗽、吐粘液痰。当感染进展时，患者可规律性的咳血和呼吸困难。胸部X线检查显示有感染。然而，通常需要从受染者采集痰做实验室检查以同结核病相区别。抗生素治疗往往没有效果，甚至数种药物联合使用。然而，很快将有新的药物提供，可以延缓老年人这种感染的进展。没有并发艾滋病的轻度感染者，不治疗即可痊愈。

　　伴有艾滋病或其他损伤免疫系统疾病的患者，鸟型分枝杆菌可以扩散至全身，症状有发热、贫血、血液疾病、腹泻和胃痛，虽然抗生素可暂时缓解症状，这种感染往往是致命的，除非身体的免疫反应得到改善。

　　由鸟型分枝杆菌引起的淋巴结感染可发生于儿童，一般在1～5岁之间。这种感染常由吃入或饮入被分枝杆菌污染的泥土和水。抗生素一般不能治愈感染，但感染的淋巴结可由外科手术摘除。

　　其他的分枝杆菌可生长在游泳池和甚至在家庭贮水池，并能引起皮肤病，这类感染可以自行清除。然而，慢性感染者通常需要用四环素或其他抗生素治疗3～6个月。另外类型的分枝杆菌，偶发分枝杆菌，能感染伤口和人工器官，如机械心瓣膜或乳腺置入物。抗生素和外科手术移除感染的部分常可治愈这种感染。　　结核病在老年人更常见，美国1995年报道23,000个病例，约28％的病人年龄超过65岁。为什么更多的病例为老年人，有3个基本理由：（1）当结核病成为常见病后很多老年人被感染；（2）高龄可以降低人体免疫系统的能力，能使休眠静止的结核菌再度活跃；（3）在慢性疾病疗养机构的老年人更容易密切接触另一些有危险感染结核病的老年人。

　　本病黑人较白人更常见，部分原因为黑人是更多在贫困条件下生活。部分是由于结核病已经是扩散很广的疾病。数千年来，结核病在欧洲曾夺去很多人的生命，而欧洲最早的人群是白人，那些产生对结核病更能耐受的白人倾向于存活下来，并繁衍其后代，并将其耐受结核病的基因传给他们的后代。相反，美洲黑人的祖先在到达美洲后首次才遇到结核，能给予他们发展耐结核的基因并传给其子孙后代的时间较短。

.结核病是如何发生的　　在今天的美国，结核病完全是吸入户内污染结核分枝杆菌的空气而传染。空气的污染要求活动性结核患者必须咳出结核菌，并在空气中存留数小时。然而一个胎儿可以在出生前或出生时由吸