异位嗜铬细胞瘤

张慧敏，马文君，吴艳，吴海英，蒋雄京，郑德裕，惠汝太
【摘要】目的了解异位嗜铬细胞瘤患者的临床特点，探讨诊断和治疗方法。方法回顾性分析12
例异位嗜铬细胞瘤患者的临床表现、定位和定性检查以及治疗效果的资料。结果11例患者表现为持续
性高血压，伴阵发性加重。11例测定了血儿茶酚胺，2例同时测定了24h尿儿茶酚胺。6例进行了腔静脉
分段取血。8例患者手术治愈，4例患者药物控制良好。结论异位嗜铬细胞瘤以持续性高血压伴阵发性
加重表现为主。血儿茶酚胺检查有助于病例诊断。无禁忌症患者应手术治疗。
【关键词】异位嗜铬细胞瘤；诊断；治疗异位嗜铬细胞瘤为肾上腺外嗜铬细胞瘤，临床
少见。根据文献报道，在成人嗜铬细胞瘤中约占
15。我院1989―12―2005―06收治异位嗜铬细胞
瘤12例，现将其临床特点报道如下，并加以探讨。
1临床资料
1．1一般资料
12例患者中男性5名，女性7名，年龄16～68
岁，其中<20岁1人，20~50岁1O人，>50岁1人。
发病至确诊间隔2～2O年。
收1．2临床表现
12例患者均有不同程度的高血压和窦性心动过
速，11例为持续性高血压，伴阵发性加重，最高血压
为195～28O／12O～180mmHg，服用3种或以上降
压药物，降压治疗不易达标。1例为阵发性高血压，1
例曾出现显著低血压（70／40mmHg）。3例曾出现
高血压危象。术前12例患者平均心率为（127±8）
次／min。各患者伴有不同程度的头痛、心悸、出汗。
12例中5例心电图提示左室高电压或左室肥厚，超
声心动图提示3例左室舒张功能减低，2例室间隔和
（或）左室后壁增厚，1例因合并陈旧性心肌梗死而出
现心尖部室壁瘤和附壁血栓。仅1例发生脑梗死。
1例术前肌酐轻度升高（155t．tmol／L），2例存在显性
蛋白尿。眼底检查提示高血压眼底改变I～Ⅳ级。4例术前诊断合并糖尿病，1例合并甲亢。6例出现血沉增快，而CRP不升高。
1．3肿瘤情况
12例患者中1O例为初次诊断嗜铬细胞瘤，2例
为再次复发，接受手术的8例患者均为良性肿瘤。
心脏异位嗜铬细胞瘤2例，分别位于右室表面和心
包内，左肾周围异位嗜铬细胞瘤4例，其中左肾门前
方与腹主动脉之间3例，左肾后方脊柱旁1例，肿瘤
位于腹主动脉远端至髂动脉起始部周围2例，膀胱
内异位嗜铬细胞瘤1例，右耳颈静脉孔异位嗜铬细
胞瘤1例。2例未能明确肿瘤部位。明确肿瘤部位
的1O例患者中除1例复发患者为多发肿瘤外，均为
单发。
2结果
2．1定位及定性检查
ll例进行了血儿茶酚胺的测定，部分患者进行
了多次重复测定，发现均有去甲肾上腺素明显升高
（O．771～30．951，正常值0．298～0．368ng／mL），2
例提示肾上腺素轻度增高（0．272，0．664，正常值
0．151～0．189ng／mL），3例多巴胺升高（0。250～
4．437，正常值0．096～0．134ng／mL），不同时间测
定结果差异较大。2例同时进行了24h尿儿茶酚胺
的测定，其中1例3次24h尿儿茶酚胺测定结果见
表1，多次测定一致性好，均提示去甲肾上腺素代谢
产物明显增高，肾上腺素代谢产物正常。6例进行了
腔静脉分段取血，测定儿茶酚胺浓度。其中4例所
提示去甲肾上腺素浓度最高部位与手术证实肿瘤部
位相符，1例未发现影像学异常。2例心脏异位嗜铬
细胞瘤中1例术前超声心动图漏诊。7例患者经
CT／MRI检查确诊。1例膀胱异位嗜铬细胞瘤经膀
胱超声检查确诊。1例行奥曲肽显像明确异位嗜铬
细胞瘤仅位于心脏。
表11例患者3次242．2治疗与疗效
1O例明确了肿瘤部位的患者中，5例患者进行
了单纯肿瘤切除术，1例行室壁瘤切除及嗜铬细胞瘤
切除术，因肿瘤粘连1例同时行部分腹主动脉置换术，1例行心脏移植术。2例患者拒绝手术，这2例
患者及2例未能明确肿瘤部位的患者均口服酚苄明
以及G阻滞剂，血压控制140／90mmHg以下。8例
手术患者中7例患者血压降至正常，平均血压由术
前的153／98mmHg降至术后的105／66mmHg。1
例复发患者血压水平由术前180／100mmHg降至
术后150／100mmHg。全部手术患者术后的平均心
率由术前的（127±8）次／min降至（83±4）次／min。
4例术前诊断糖尿病的患者术后血糖均恢复正常。
3讨论
异位嗜铬细胞瘤可以发生于包括新生儿在内的
任何年龄，以中青年居多[2]，本组病例中2O～5O岁
患者（10／12）占83．3，与文献报道相符。嗜铬细胞
瘤患者典型表现为阵发性高血压，而间歇期血压正
常的患者相对较少，多数为持续性高血压，阵发性加
剧[3]。以上12例患者中ll例均为持续性高血压患
者伴血压阵发性升高，正符合上述表现，却常被认为
是高血压患者血压水平波动，以致1例老年患者被
误诊20年，这提醒各级医师应注意改变观点，阵发
性高血压并非嗜铬细胞瘤唯一，更不是嗜铬细胞瘤
所必需有的临床特点]。
嗜铬细胞瘤产生和释放儿茶酚胺是多相的，目
前还没有一种实验室检查能对其作出100的诊
断[5]。血儿茶酚胺水平是诊断嗜铬细胞瘤的重要生
化指标，但在症状发作期和无症状期可有很大波动，
因此单次儿茶酚胺正常不能完全排除嗜铬细胞瘤的
可能。理论上异位嗜铬细胞瘤因缺乏甲基转移酶，
无法生成肾上腺素，但测定血儿茶酚胺部分病例肾
上腺素轻度升高，而尿中肾上腺素正常，去甲肾上腺
素明显升高。提示24h尿儿茶酚胺检测优于血儿
茶酚胺。同时进行血、尿儿茶酚胺的测定更为全面
准确。
异位嗜铬细胞瘤可以发生于身体任何部位，多
数位于腹部]。最常见部位为腹主动脉旁、肾门附
近、下腔静脉旁[7]。部位的不确定性给定位诊断带
来很大困难。本组病例中明确肿瘤部位的1O例中，
7例均位于腹部，占70，其中5例位于腹主动脉
旁、左肾门周围，与既往报道相同。高度怀疑嗜铬细
胞瘤的患者，如肾上腺无肿瘤，考虑异位嗜铬细胞瘤
的可能时，分段腔静脉取血可帮助确定肿瘤的大致
范围，再结合病人发作诱因等进行相关部位的进一
步影像学检查，非常有利于明确异位肿瘤的部位。本组12例患者中6例进行了腔静脉分段取血，其中
4例提示的肿瘤部位与实际肿瘤部位完全相符。但
由于与取血部位关系密切，因此分段腔静脉取血的
结果必须紧密结合临床。6例中1例腹主动脉旁肿
瘤在下腔静脉未取到最高浓度的NE，可能与肿瘤静
脉回流入口高于下腔静脉取样点有关，结果右心房
的NE水平最高，另外1例未发现各处儿茶酚胺浓
度的差异。I―MIBG扫描对肾上腺外、多发或恶性
转移性嗜铬细胞瘤病灶定位诊断有较高诊断价值，
也可以考虑应用。但本组12例中1例患者在外院
行I―MIBG检查为阴性I―MIBG既往报道敏感
性85～90。特异性97．1～100_g]，钙通道
拮抗剂、拉贝洛尔等均可影响MIBG的摄取，且I―
MIBG扫描无法直接反映肿瘤大小、与周围组织的
解剖关系，故应与其他影像诊断技术联合应用。与
MIBG相比，奥曲肽显像在异位嗜铬细胞瘤中应用
的经验不多，曾有报道奥曲肽的摄取强度及发现肿
瘤方面不如MIBG，但在MIBG阴性时可有阳性发
现，且药物影响小，检查前可以不停药，有待进一
步研究。
随着医疗技术的发展，新的治疗方法层出不穷，
血管置换、心脏移植等方法使既往部分因粘连无法
完全切除的异位嗜铬细胞瘤得以根治。本组接受手
术的7例中有2例因此得以完全切除全部肿瘤。
综上所述，异位嗜铬细胞瘤以持续性高血压伴
阵发性加重表现为主，对一般降压药物反应不佳。
确诊该病需结合血、尿儿茶酚胺等生化检查以及影
像学检查结果，综合分析。腔静脉分段取血有助于疑难病例诊断。手术疗效好，无禁忌症患者应尽量
手术治疗