视网膜中央静脉阻塞的临床分析

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视网膜中央静脉阻塞（Centralretnalveinocclusion，CRVO）是临床上常见的眼底血管病，其临床表现、发展过程、治疗效果及预后常常差异较大，这些临床现象提示CRVO不是单一性质的一种疾病，而是存在着两种不同性质的类型。我们对19例单眼CRVO的视力、视野、眼底和眼底荧光血管造影进行临床观察，分析报告如下。1临床资料1.1一般资料19例单眼CRVO经FFA检查，其中10例为非缺血型；9例为缺血型。本组追踪观察最短者为3个月，最长者为6年，平均为9个月，由表1可见两型的性别、眼别及年龄关系。表119例CRVO的性别、眼别和年龄类型例右左男女50～59岁≥60岁数眼数眼数例数例数例数例数非缺血型10465582缺血型9365472合计19712109154表219例CRVO初诊视力和末诊视力类型例数时间视力数指≤0.050.10.2～0.5～≥1.0非缺血型10初诊005410末诊003232缺血型9初诊135000末诊2340001.2视力从表2可见，19例CRVO的初诊视力，10例非缺血型中全部≥0.1，其中6例≥0.2，占31.5%，而9例缺血型全部≤0.1，其中1例≤0.05，占66.6%。缺血型CRVO对视力的影响明显比非缺血型CRVO严重。1.3视野本组19例CRVO中，只有18例曾用Goldmann视野计作了中心视野和周边视野检查。9例非缺血型患者周边视野均正常，只有3例（33.3%）中心视野不正常，具有10～20°比较性或绝对性中心暗点。而7例缺血型中有5例（71.4%）视野不正常，其中3例为比较或绝对性中心暗点，2例为周边视野缩小或鼻侧缺损。CRVO对视野的损害，缺血型明显比非缺血型严重。1.4眼底检查本组19例全部经散瞳后直接检眼镜检查，两型的眼底形态学改变分成以下几方面分析。1.4.1视乳头10例非缺血型中，除1例因视网膜出血较多，视乳头边界不清、水肿外，其余的9例基本正常，或轻度水肿，或少量出血。相反，9例缺血型中，除3例视乳头轻度出血、水肿外，其余6例视乳头明显出血、水肿，边界不清。1.4.2视网膜静脉在CRVO病的早期，两型的视网膜静脉均呈现迂曲扩张，但非缺血型改变的程度较轻，而缺血型的改变明显较重。视网膜动脉变细，缺血型的改变也比非缺血型明显。1.4.3视网膜出血在非缺血型10例中，除1例视网膜有大片火焰状出血外，其余17例为视网膜小圆点状及小火焰状出血。在缺血型9例中，除有2例因初诊较晚，出血已大部分吸收，其余7例（77.7%）视网膜大片火焰状出血，出血以后极部为重，常淹没部分或全部视乳头。1.4.4黄斑部黄斑部的早期改变主要为水肿和出血，这是造成早期视力障碍的主要原因。10例非缺血型中4例（40%）有黄斑水肿。9例缺血型中3例（33.3%）有黄斑水肿。10例非缺血型中2例（20%）有黄斑出血，9例缺血型中有2例（22.2%）有黄斑出血。在晚期病例中只1例缺血型发生黄斑囊样变性。说明缺血型对黄斑部的损害比非缺血型严重。1.4.5视网膜渗出10例非缺血型中视网膜均无棉团样渗出，9缺血型中有4例（44.4%）后极部视网膜有棉团样渗出。1.5预后1.5.1合并症CRVO引起视力损害长期不能恢复的常见原因，是由于长期黄斑水肿，黄斑囊样变性，最严重的并发症为眼底新生血管及新生血管性青光眼。10例非缺血型CRVO中无1例发生眼底新生血管；相反9例缺血型CRVO中有2例（22.2%）发生新生血管（眼底、虹膜及前房角均有新生血管）。1.5.2初诊与末诊的视力比较从表2可见末诊视力检查结果，非缺血型10例中≥0.2者由原来的6例（66.6%）增加到8例（88%）；≥0.5者由原来的1例（10%）增加至5例（50%）。缺血型9例中，视力为0.1者，由初诊时5例，末诊时变为4例。从上述两型的初诊与末诊视力比较以及并发症的对比，非缺血型的预后明显较缺血型为佳。2讨论2.1CRVO的分型1904年Coats第一次提出临床上CRVO分为两类：一类是有明显的视力损害和差的预后；另一类是有较好的视力和良好的预后。此后，有的学者将本病分为轻型与重型，完全阻塞型与不完全阻塞型。Hayreh在1976年[1]和1983年[2]通过临床观察和实验室研究，提出CRVO应分为非缺血型CRVO，即静脉郁滞型视网膜病变和缺血型，即出血型视网膜病变两类。我们对19例单眼CRVO进行了临床观察和分型，结果如下。2.1.1视力在本病早期，非缺血型对视力损害较轻，10例非缺血型≥0.1，其中≥0.2占31.5%，而缺血型的对视力损害较重，全部两例≤0.1，在病的后期，非缺血型的视力恢复明显较缺血型为佳。9例非缺血型中≥0.5者，由原来的3例增加到6例。可见非缺血型视力可正常或仅有轻度、中度的视力减退，少有低于0.05或数指视力。而缺血型视力都有明显减退，常低于0.1，甚至数指或更差。2.1.2视野11例非缺血型中有3例中心视野不正常，而7例缺血型中有5例视野不正常，其中有2例周边视野不正常。由此可见，非缺血型的中心视野可以正常，或有比较性或绝对性的中心暗点。缺血型者视野的损害比非缺血型者视野的损害更为严重，除中心视野常有致密的中心暗点外，并且可引起周边视野异常。2.1.3眼底CRVO对眼底损害，主要是视网膜静脉迂曲扩张、视网膜出血、黄斑水肿和出血，这些改变缺血型比非缺血型明显严重。缺血型多为大片火焰状出血，但在病变的早期，有些非缺血型CRVO由于广泛的视网膜出血易被误认为缺血型，但可根据棉团样渗出斑的有无以及多少，可作为一个较好的鉴别指标。在病变的晚期，可根据眼部有无新生血管来鉴别缺血型与非缺血型。2.2CRVO的预后通过29例CRVO的初诊与末诊视力的比较，以及合并症的分析，说明非缺血型的合并症少，无1例发生新生血管性青光眼；而缺血型的合并症多而重，其中3例发生新生血管性青光眼。从视力的恢复，非缺血型明显比缺血型为佳。非缺血型CRVO，在临床上有一良性的经过，只要黄斑部没有严重的水肿、出血和囊样变，则随着眼底出血、水肿的吸收，视力可以逐渐恢复；相反，缺血型在临床上以恶性的形式经过。这是由于缺血型的视网膜毛细血管广泛闭塞，视网膜微循环严重障碍，最终造成视力严重损害、致盲、甚至丧失眼球。3小结非缺血型与缺血型是CRVO的两种不同类型，由于它们的性质不同，其临床表现、经过和预后也不完全相同。我个人认为根据Hayreh提出的综合视力、视野、眼底三项检查，将CRVO分为非缺血型和缺血型，这种分型法符合临床实际，有利于对本病的临床观察、治疗、估计预后以及对并发症的预防。具有十分重要的临床意义和价值。参考文献[1]Hayrehss，TransAmAcadophthalmlotolaryngol197783：379.[2]HayrehSS，Ophthalmol.198390：458.[3]申尊茂等.实用眼科杂志.19864：217.[4]古洵清.眼底病.19873：18.[5]陈庆奎等.实用眼科杂志.19875：341.