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康定县医院自2002年1月至2007年12月共收治输卵管异位妊娠致失血性休克患者86例,年龄18～42岁,平均28岁,所有病例均急诊入院,入院时均诊断为:1.输卵管异位妊娠,2.失血性休克。有明显的休克症状并需要立即手术治疗。入院后迅速送至手术室行剖腹探查术,手术室在接到手术通知单后即刻进行急救准备工作,在患者进入手术间20～30分钟内完成准备工作开始手术。术中在开腹探查、止血的同时由麻醉医生进行休克的液体复苏及相关的治疗。术毕患者休克症状得以纠正,生命体征平稳,安返病房并痊愈出院。
2手术室内护理配合
2.1接诊
此类患者由于明显的休克症状,通常会得到妇产科医师的高度重视。妇科医师在考虑行手术治疗时,通常会在送手术通知单的同时以电话告知手术室的麻醉医生及护士。值班护士在接到此类电话时,首先应该简单询问患者的基本生命体征,重点了解血压的情况,然后告知麻醉医生,并立即做好接病人的工作,而后迅速将患者接入手术间。
2.2手术前准备
巡回护士在接病人的过程中,手术护士则在手术间内准备相关的手术器械、输注的液体、血液回收装置等。此类患者通常在病房已经建立了静脉通道,在进入手术室后,检查该通道是否能够满足大量、快速输注的要求。患者进入手术间后于上肢再建立一条静脉通道,必要时由麻醉医师行颈内静脉穿刺置入深静脉导管。同时以全身麻醉的方式进行相关准备工作。
2.3术中配合
术中根据麻醉医生医嘱输注大量晶体液、胶体液、红细胞、血浆等。有条件者及时准备好血液回收装置。准备加压、加温输液装置。调节环境温度、加垫电热毯等方式给患者保暖。准备急救车,预防可能发生的心跳骤停等危急情况。
2.4术后
患者于手术间内拔除气管导管,拔除气管导管前准备吸引器,送出手术间前再次检查生命体征,输液通道等。
3讨论
输卵管异位妊娠并输卵管破裂可引起严重的内出血,由于患者系盆腔内积血,早期常因仅有腹痛的表现而忽略了腹腔内的出血,部分患者甚至由于严重的低血压致晕厥后才送至医院就诊。救治的重点在于补充患者的有效循环容量,维持机体重要生命器官的组织灌注,从临床症状上来说最能体现特点的体征便是血压下降及心率增快。
建立通畅的输液通道是快速补液、扩容的根本保证。对于失血性休克的患者来说,尤其是在手术室的急救过程中,其要求更高。通常建立至少两条输液通道,而对输卵管异位妊娠破裂的患者,其出血部位在盆腔,若将静脉通道建立在下肢,可能导致输注的液体经出血点流出血管外,达不到理想的容量补充效果。因此,对于此类患者应将输液通道建立在上肢,有条件者可进行颈内经脉穿刺置入粗大的输液导管,在达到快速输液的同时又可监测中心静脉压（CVP）并指导输液量的控制。
手术间内的急救,除维持有效循环容量外,及时、有效的手术止血也是救治措施中的重要环节,没有良好的止血,不但不能保证容量外,还会造成更多的血液丢失。有观点认为,在没有彻底止血前,尽量将血压维持在一个较低的水平以防止因血压过高而引起出血量加大。手术室护理人员的配合应该以尽早进行手术为原则,使得手术医师能尽快打开腹腔找到出血点并有效止血。对于出血量大、所出血液性质较为新鲜的患者,需要做好血液回收的准备,有条件者可采用自体血回收机进行回收,并立即输注。由于失血性休克患者均有体温降低的表现,在进行容量复苏时还应考虑对所输注的液体进行加温,尤其的输注浓缩红细胞悬液时,低温保存的红细胞悬液输入体内后将导致体温进一步下降。此外还需要对患者的环境温度进行调节以达到保暖的目的。对于极其严重的休克及剧烈活动性出血的患者,常需要在短时间内迅速补充大量液体,即使已经建立颈内静脉输液通道都不能满足短时间内的输液要求,为达到此类输液速度,需要准备简易输液加压装置,输注的晶体、胶体等溶液液应该采取软包装规格产品以达到加压输液的目的[2]。
在容量复苏的过程中,当止血彻底、血压回升、心率减慢等休克症状纠正的趋势出现后,即可适当控制输液速度,以防止过度输入过量的液体而造成心脏负荷过重。通常最初半小时输注1000ml液体,两小时内保证输入2000～2500ml液体,此后根据血压回升情况及出血量调整输液速度。在容量复苏的过程中,对于输注液体的成分也需要有所选择,做到晶体及胶体比例适中,大量丢失血液的患者在补充红细胞的基础上需要适当补充血浆等血液成分以维持机体的正常凝血功能[3,4]。
总之,输卵管异位妊娠致失血性休克的救治过程中,快速、合理、有效地补液和及时、有效的彻底止血是救治关键。输液过程中选择合适的输液途径,早期、足量的液体输入,严密的疗效观察可以确保在黄金时机挽救患者生命。
参考文献
[1]陈德俭.失血性休克早期急救要点和护理.实用护理杂志,1996;（6）:265.
[2]程晨.失血性休克液体复苏治疗与监护进展.临床护理杂志.2008,7（5）:50-51.
[3]史爱珍、姜美、王芝.创伤性休克患者急救护理补液速度的探讨.护士进修杂志.2003,18（4）:202-203.
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