神经症及癔症

神经症及癔症第一节概述神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受心理社会（环境）因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持续迁延。伴随于躯体疾病或其它精神疾病所出现的各种神经症症状或其组合不能诊断为神经症。癔症一病，以往属于神经症的一种类型，但新近的中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）已将癔症从神经症中分离出来，单列一病。一、神经症的共性作为一组人为合并起来的疾病单元，神经症的各亚型有着各自不同的病因、发病机理、临床表现、治疗反应及病程与预后。尽管不同类型神经症之间的相异点多于相同点，但多年的研究发现，神经症患者仍有不少共同之处而使其有别于其它类别的精神障碍。（一）起病常与心理社会因素有关心理社会应激因素与神经症的发病有关。许多研究表明，神经症患者在病前较他人遭受更多的应激性生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能是遭受应激事件多的个体易患神经症；而另一方面则可能是神经症患者的个性特点更易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程，从而导致生活中产生更多的冲突与应激。引发神经症的精神应激事件常有以下特点：①应激事件的强度往往不十分强烈，而且往往是多个事件反复发生，持续时间很长，即虽然灾难性的强烈应激事件也可引起神经症，但更多的是那些使人牵肠挂肚的日常琐事。这点有别于反应性精神障碍的特点；②应激事件往往对神经症患者具有某种独特的意义，即某些神经症患者对常人看来也许无足轻重的事情特别敏感；③患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，也知道应该怎样去适应以消除这些事件对心理的影响，但往往不能将理念化为行动，将自己从困境和矛盾的冲突中解脱出来；④精神应激事件不仅来源于外界，更多地源于患者内在的心理欲求与对事件的不良认知。他们常常忽略和压抑自己的需求以适应环境，但又总是对他人和自己的作为不满，总是生活在遗憾和内心冲突之中。（二）患者病前常有一定的易患素质和人格基础研究表明，在遭遇相同应激事件的群体中，最后发展成神经症者毕竟是少数，提示个体的易感素质或性格特征对于神经症有重要的病因学意义。有关神经症的遗传流行病学和其它生物学研究的某些发现，对神经症的传统概念提出了挑战。如遗传学研究表明，某些神经症亚型如惊恐障碍、强迫症、恐惧症在单卵双生子的同病率高于双卵双生子。尽管现在尚未找到导致神经症的致病基因，多数学者认为亲代的遗传将对神经症的易感个性产生影响。患者的个性特征一方面决定着个体罹患神经症的难易程度。如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或强而不均衡型者易患神经症；Eysenck等认为，个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。另外，不同的个性特征可能与所患的神经症亚型有关。如有强迫型人格特征者易患强迫症，有表演型人格特征者易患癔症，有A型行为倾向者易患焦虑症等，而临床上也的确难以见到有表演型性格特征者罹患强迫症的情况。（三）症状没有相应的器质性病变为基础各种神经症的症状均可见于感染、中毒、物质依赖、代谢或内分泌障碍及脑器质性疾病等多种躯体疾病之中，尤其在疾病的早期和恢复期最为常见，此时不能诊断为神经症，而只能诊断为“神经症样综合征”。由此可见，神经症的症状的产生必须是“功能性的”，然而，绝对的功能性的症状是不存在的，异常的精神活动必须有异常的物质活动为基础。因此，此处的“功能性”变化是指，就目前的科学技术水平还未能发现肯定的、相应的病理学和组织形态学变化。可以预料，随着研究水平的提高，现在的所谓“功能性精神障碍”，如神经症、精神分裂症等疾病都会找到器质性病因学证据。（四）社会功能相对完好神经症患者的社会功能相对完好可以从以下三个角度理解：一方面，相对于重性精神病的发作期而言，多数神经症患者的社会功能是完好的，即使在疾病发作期，他们一般能自理生活，甚至能勉强坚持工作或学习，他们的言行通常都保持在社会规范所允许的范围以内；另一方面，如果与正常人比或与病人病前相比，其社会功能只能是相对完好，他们的工作、学习效率和适应能力均有不同程度的减退。此外，社会功能相对完好是从神经症这一群体水平来考虑，并不排除某些神经症患者可能有严重的社会功能障碍。（五）一般没有明显或持续的精神病性症状神经症患者罕见明显或持续的精神病性症状，如幻觉、妄想、思维连贯性和逻辑障碍，也罕见行为紊乱、怪异行为。尽管极少数病人可能出现牵连观念、幻听等症状，多持续时间短暂，绝非主要临床相。个别强迫症患者的强迫行为可能显得非常古怪，但患者能就此做出心理学上的合理解释，通常是为了缓解焦虑。当然，临床上也可见到某些疑病症患者的疑病观念可能达到妄想的程度。（六）一般自知力完整，有求治要求重性精神病患者在疾病发作期一般均有不同程度的自知力损害。而多数神经症患者即使在疾病的发作期均保持较好的自知力，他们的现实检验能力通常不受损害，他们不仅能识别他们的精神状态是否正常，也能判断自身体验中哪些属于病态，他们常对病态体验有痛苦感，有摆脱疾病的求治欲望。但是，有无自知力却不能作为判断精神病与神经症的唯一或特别的指标，因为在临床上也可见到某些重性精神病患者亦有痛苦感、也能意识到自己的病态；而有些神经症患者，社会功能受损也可能相当严重，也可能自知力不全，如严重的疑病症患者、某些慢性的强迫症患者等。二、神经症的分类近20余年来，不同国家的学者们对神经症这一类疾病的分类方法有不同的看法。如在国际疾病分类第十版（ICD-10）和《美国精神疾病诊断与统计手册第四版》（DSM-Ⅳ）这两个最具权威性的分类系统中就已抛弃了神经症这一术语。不过，与神经症这一总的概念有过相对稳定关系的几种神经症亚型，实质上在各个分类系统中基本上被保留下来，只是所属类别与名称有所改变而已。我国的精神疾病分类体系中，仍保留了神经症这一疾病单元，只是将抑郁性神经症归类于情感障碍，而将癔症单列出来。CCMD-3将神经症分为以下几类：①恐惧症；②焦虑症；③强迫症；④躯体形式障碍；⑤神经衰弱；⑥其它或待分类的神经症。Box10-1神经症概念的历史演变概述神经症（neurosis）作为一类疾病，被用来指焦虑症、恐怖症、强迫症、癔症、疑病症以及其它一些非精神病性状态等已过一个世纪。18世纪著名的苏格兰医生Cullen（1710-1790）在其著作《医学实践前沿》中，首次采用神经症这一术语来描述一大类无发热的全身性疾病。其后，法国精神病学家Pinel（1801）在其论著《论精神异常》（TreatiseonMentalAlienation）一书中，引介了Cullen的工作，但同时认为将神经症视为躯体障碍的观点是不对的，他认为神经症是一种无任何神经病理基础的感觉和运动异常。Georget（1840）进一步发展了Pinel的观点，并首先构建出神经症的现代概念，即一种非致死的、非精神病性的障碍，它包括了癔症、哮喘、神经性心悸、伴有或不伴有呕吐的胃痛和神经痛等。其后，不同的学者根据各自的观察研究，对这一大类疾病有过各种各样的描述，如19世纪Charcot（1825-1893）基于对癔症（hysteria，又译歇斯底里）和催眠暗示的临床研究强调癔症是脑的缺损或病变引起的器质性疾病，而Bernheim（1884）则创用“精神神经症”（Psychoneurosis，又译神经官能症）一词作为癔症和类似疾病的统称，认为这是一类心理因素导致的疾病。Janet（1893）创用精神衰弱（psychasthenia）一词，用以包括有病理性恐惧和焦虑、强迫观念、不适感、非真实感和人格解体等精神功能低下的神经症，以区别于癔症和美国Beard（1869）描述的神经衰弱（neurasthenia）。弗洛伊德（1856-1939）对神经症进行了广泛、深入的研究，1895年建立了焦虑神经症的概念，把恐怖症从强迫症分离出来。他把各种类型神经症归纳为现实神经症（actualneurosis）和精神神经症（psychoneurosis）两类，认为前者的症状是性功能紊乱在躯体方面的直接反映，而后者的症状则是性功能紊乱的心理反映。至20世纪初，神经症的概念在西方世界广为流传并传入中国，人们对神经症的认识逐步达成共识，对这一疾病单元的基本内容亦逐步固定。然而，至1994年，DSM-Ⅳ的公布宣告了神经症这一概念的终结。世界卫生组织1992年公布的ICD-10也几乎完全抛弃了神经症这一术语，并不再对神经症与精神病做出区分，但仍保留了神经症的基本内容。我国学者经过慎重考虑，在2001年颁布的《中国精神疾病分类与诊断标准第三版》（CCMD-3）中仍然保留神经症这一分类名称。

三、神经症的流行病学资料国内、外的调查均显示，神经症是一组高发疾病。我国1982年进行的12地区精神疾病流行病学调查资料显示：神经症的总患病率为2.2％；女性高于男性；以40～44岁年龄段患病率最高，但初发年龄最多为20～29岁年龄段；文化程度低、经济状况差、家庭气氛不和睦者患病率较高。我国1990年的调查结果为：神经症总患病率为1.5％，其中神经衰弱为0.84％，抑郁性神经症为0.30％，癔症为0.13％。神经症的总患病率国外报告在5％左右，比国内为高，差异的原因可能与样本的构成、诊断标准、东西方社会文化差异等因素有关。四、神经症的诊断与鉴别诊断（一）诊断对一个主动求治，以焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、神经衰弱症状为主诉，或表现为多种躯体不适症状的患者，经详细的体格检查和必要的辅助检查却又找不到相应的器质性疾病的证据时，就要想到神经症的可能。当然，要确诊为神经症，需要符合神经症的诊断标准。神经症的诊断标准包括总的标准与各亚型的标准，在做出各亚型的诊断之前，任一亚型首先必须符合神经症总的标准。CCMD-3关于神经症总的诊断标准如下：1．症状标准：至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。2．严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。3．病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。4．排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。（二）鉴别诊断神经症的症状在精神症状中特异性最差，几乎可以发生于任一种精神疾病和一些躯体疾病中，因此在做出神经症的诊断之前，常需排除以下疾病。应与各亚型重点鉴别的疾病见各亚型部分。1．器质性精神障碍各类感染、中毒、内脏疾患、内分泌或代谢障碍及脑器质性精神障碍均可以出现神经症的症状，尤其是在疾病的早期和恢复期。但它们有几个特点是神经症所不具备的：①生物源性的病因，如脑的器质性病变，躯体疾病的存在及其引起的脑功能性改变，依赖或非依赖性精神活性物质应用等；②脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍（最常见为谵妄）、智能障碍、记忆障碍、人格改变等；③精神病性症状，如幻觉、妄想、情感淡漠等。通过详细询问病史、系统的体格检查和必要的实验室检查可以鉴别。2．精神病性障碍和心境障碍精神病性障碍中最常需要鉴别的是精神分裂症。一些精神分裂症患者早期常表现为神经症样症状，如头痛、失眠、学习工作效率下降、情绪出现一些变化，或出现一些强迫症状，易误诊为神经症。鉴别的要点是，对有神经症症状的患者，要仔细寻找有无精神分裂症的症状，尤其是易忽略的阴性症状，如懒散、孤僻、情感变淡漠、意志力减退等；分裂症患者常漠视自身症状，缺乏治疗要求或求治心不强烈；分裂症患者常缺乏现实检验能力，社会功能损害相对较重，而幻觉，妄想等阳性症状的存在则更使分裂症的诊断易于确定。心境障碍，尤其是抑郁发作的患者，常伴有焦虑、强迫以及其它神经症的症状。此时的鉴别要点是心境障碍患者以抑郁（或躁狂）为主要临床相，其它症状大多继发于抑郁（或躁狂），而且情感症状程度严重，社会功能受损明显；而神经症的患者虽然也可有抑郁情绪，但大多程度轻，持续时间较短，不是主要临床相，多继发于心因或其它神经症症状。3．应激相关障碍神经症性症状的发生与发展常常不完全取决于精神应激的强度，而与患者的素质和人格特征有关。起病与生活事件之间不一定有明显关联，因而其致病因素常不为患者所意识到，病程常迁延或反复发作。而应激相关障碍的致病因素常为重大的生活事件，症状则是个体对应激事件的直接反应，患者常能意识到症状的发生和发展与事件有关，病程多短暂，少有反复发作。4．人格障碍神经症的发生与发展常经历一个疾病过程，健康与疾病两个阶段明显不同；而人格障碍则是自幼人格发展的偏离常态，没有正常与异常的明显分界。人格障碍不是神经症发生的必备条件，如神经症症状继发于人格障碍的基础上，可以下两个诊断。五、神经症的治疗药物治疗与心理治疗的联用是治疗神经症的最佳办法。一般来说，药物治疗对于控制神经症的症状是有效的，但由于神经症的发生与心理社会应激因素、个性特征有密切关系，因此病程常迁延波动，可因生活事件的出现而反复发作。因此成功的心理治疗可能更重要，不但可以缓解症状，还有可能根治部分患者。（一）心理治疗由于不同的心理学流派对神经症发病机制有不同的解释，心理治疗的方法也多种多样。然而，经过几十年的实践与发展，当前各种流派已摒弃了门户之见，将各自的理论和技术逐渐进行整合、折衷、合作，融合成较广泛、综合和实用的模式，不再拘泥于某一流派与方法。M．J．Lambert等通过对2000多篇心理治疗论文的复习，得出的结论是，不同类型的神经症患者都可以受益于心理治疗。治疗不但可以缓解症状、加快治愈过程，而且能帮助患者学会新的应付应激的策略和处理未来新问题的技巧。这种结局显然对消除病因，巩固疗效是至关重要的，也是药物治疗所无法达到的。同时，一些与治疗流派的治疗理论无关的因素，如人际性、社会性、情感性因素，包括治疗者对患者的关心、患者对治疗者的信任、治疗者是否注意培养患者的希望、患者求治的动机与期待等等，在促进疗效方面都起巨大作用。心理治疗方法的选择取决于患者的人格特征、疾病类型以及治疗者对某种心理治疗方法的熟练程度与经验。具体的心理治疗方法见本书心理治疗章节。（二）药物治疗治疗神经症的药物种类较多，如抗焦虑药、抗抑郁药以及促大脑代谢药等。药物治疗系对症治疗，可针对患者的症状选药。药物治疗的优点是控制靶症状起效较快，尤其是早期与心理治疗合用，有助于缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果与患者的遵医行为。应该注意的是，用药前一定要向患者说明所用药物的起效时间及治疗过程中可能出现的副作用，使其有充分的心理准备，以增加治疗的依从性。否则许多神经症患者可能因求效心切或因过于敏感、焦虑、疑病的性格特征而容易中断、放弃治疗或频繁变更治疗方案。

第二节恐惧症恐惧症（phobia）原称恐怖性神经症。是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。病人明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。恐惧症的患病率为0.59‰（中国，1982），城乡患病率相近。1996年，Magee等报告，在美国三种恐惧症亚型的终生患病率为：广场恐惧为6.7％，社交恐惧为13.3％，特殊恐惧症为11.3％。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁和15岁，女性多于男性。在25～44岁年龄段人群中患病率最高。恐惧症多数病程迁延，有慢性化发展的趋势，病程越长预后越差。儿童期起病者、单一恐惧者预后较好，广泛性的恐惧症预后较差。一、病因与发病机制1．遗传因素广场恐惧具有家族遗传倾向，尤其影响到女性亲属，对此原因尚不清楚。Crowe（1983）和Harris等（1983）的家系调查支持上述结论。而Torgersen（1983）与Carey（1982）的双生子研究结果同样提示广场恐怖可能与遗传有关，且与惊恐障碍存在一定联系。某些特定的恐惧症具有明显的遗传倾向，如血液和注射恐怖，先证者中约2/3的生物源亲属患有相同疾病。这类患者对恐怖刺激所产生的反应也与一般的恐怖症患者不同，他们表现心动过缓而不是心动过速，易于发生晕厥。2．生化研究某些研究发现，社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素水平升高。可乐定激发实验引起的生长激素反应迟钝，提示本病患者可能有去甲肾上腺素功能失调。3．心理社会因素19世纪初，美国心理学家用条件反射理论来解释恐怖症的发生机制，认为恐怖症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为则阻碍了条件化的消退。这也是行为治疗的理论基础。二、临床表现恐惧症患者所恐惧的对象达数百种之多。通常将其归纳为三大类。1．场所恐惧症（agoraphobia）又称广场恐惧症、旷野恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60％。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰年龄，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境，甚至根本不敢出门。恐惧发作时还常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状。2．社交恐惧症（socialphobia）多在17～30岁期间发病，女性明显多于男性，常无明显诱因突然起病。主要特点是害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母亲等，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。3．单一恐惧症（simplephobia）指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，如蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等，有些患者害怕鲜血或尖锐锋利的物品，还有些对自然现象产生恐惧，如黑暗、风、雷电等。单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断CCMD-3关于恐惧症的诊断标准如下：1．符合神经症的诊断标准。2．以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分或不必要，但无法控制。3．对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。4．排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。（二）鉴别诊断1．正常人的恐惧正常人对某些事物或场合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等。关键看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴有植物神经症状、是否明显影响社会功能，是否有回避行为等来综合考虑。2．与其它类型神经症的鉴别恐惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，但恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，而焦虑症的焦虑常没有明确的对象，常持续存在。强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物恐惧。疑病症患者由于对自身状况的过分关注而可能表现出对疾病的恐惧，但这类患者有以下特点可与恐惧症鉴别：认为他们的怀疑和担忧是合理的；所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境；恐惧情绪通常较轻。3．颞叶癫G可表现为阵发性恐惧，但其恐惧并无具体对象，发作时的意识障碍、脑电图改变及神经系统体征可资鉴别。四、治疗1．行为疗法行为疗法是治疗恐惧症的首选方法。系统脱敏疗法、暴露冲击疗法对恐惧症效果良好。基本原则：一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；二是对抗回避反应。但行为疗法只强调可观察到的行为动作，是治表未治本，疗效是否持久，结论不一。2．药物治疗三环类抗抑郁剂米帕明和氯米帕明对恐惧症有一定的疗效，并能减轻焦虑和抑郁症状。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）类如吗氯贝胺等对社交恐惧有一定效果。SSRIS类的氟西汀、帕罗西汀等也可部分缓解恐惧症状。苯二氮（造字001）类与普萘洛尔也因可缓解病人的焦虑而有效，尤其是可增强病人接受行为治疗的信心。第三节焦虑症焦虑症（anxietyneurosis）是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder，GAD）与惊恐障碍（panicdisorder）两种主要形式。焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等各种名称。患病率为1.48‰（中国，1982），女性多于男性，约为2：1。美国（1994）的资料显示，广泛性焦虑症患病率男性为2％，女性为4.3％；惊恐发作的患病率男性为1.3％，女性为3.2％。广泛性焦虑症大多起病于20～40岁，而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期。焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。一般来说，病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明显者预后较好，反之预后不佳。也有人认为，有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者，常提示预后不佳。一、病因与发病机制1．遗传因素已有的资料支持遗传因素在焦虑障碍的发生中起一定作用，但多数群体研究未能区分GAD和其它形式的焦虑障碍。Noyes等（1987）报道GAD先证者的一级亲属中本病的患病率为19.5％，远高于一般人群的患病率。Slater等发现单卵双生子（MZ）的同病率为41％，远高于双卵双生子（DZ）的同病率（4％）。Kendler等（1992）研究了1033对女性双生子，认为焦虑障碍有明显的遗传倾向，其遗传度约为30％，且认为这不是家庭和环境因素的影响。不过，某些研究表明，上述遗传倾向主要见于惊恐障碍，而在GAD患者中并不明显。2．生化因素乳酸盐假说：惊恐发作是能够通过实验诱发的少数几种精神障碍之一。Pitts等（1967）给焦虑症病人注射乳酸钠，结果多数病人诱发了惊恐发作。不过，这一现象的发生机制至