感染概念变迁及烧伤感染分类

感染概念变迁及烧伤感染分类推荐到首页　□　《中华实用医药杂志》2004年第20期1/3页123

【关键词】感染概念

　　近年来，随着烧伤休克防治理论和临床救治技术的提高，直接死于休克者已为罕见。烧伤感染、吸入性损伤和脏器功能衰竭成为烧伤病人的三大主要致死原因;在三者之中，感染为首要因素［1～3］。我们的资料统计显示在吸入损伤死亡者中，并发感染者占70%;死于脏器功能衰竭者中，86%是由感染所致;烧伤总死亡数的60%为菌血症所致，尚不包括创面脓毒症致死者。烧伤感染几乎贯穿于烧伤治疗的全过程，是烧伤病人的主要致死原因，是烧伤防治研究的重要课题和难题之一。

　　1感染的概念变迁

　感染是涉及临床各学科的常用名词术语，其传统的用语有:创面或切口感染、败血症、菌血症、创面脓毒症、系统或实质脏器感染（如肺炎、泌尿系统感染）等。近代基于分子生物学、免疫学及细胞因子研究的进展，对感染有了新的认识，有关感染的概念及其分类赋予了新的内容和含义。1985年crois提出全身炎症反应综合征的概念，1991年美国危重医学和胸科医生学院会议，对感染及其引起的全身炎症反应提出了新的命名和定义［4，5］。

　1.1系统性炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，sirs）指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应。全身性反应指具有以下2项或2项以上体征:（1）体温高于38℃或低于36℃。（2）心率大于90次/min。（3）呼吸频率大于20次/min或paco2低于4.3kpa。（4）wbc高于12×109/l或低于4×109/l或幼稚细胞高于10%。

　1.2感染微生物侵入正常组织，引起炎症反应。

　　1.3菌血症病原菌侵入血液，检出活菌。

　1.4脓毒症感染引起全身炎症反应，血培养阳性或阴性。

　1.5脓毒症综合征指脓毒症伴有器官灌注不良，功能不全。器官灌注不足包括神志改变、少尿、低氧血症和高乳酸血症。

　1.6脓毒性休克指脓毒症在足量液体复苏下仍有低血压，伴有低灌注或器官功能不全。低血压指收缩压低于90mmhg或不明原因的血压下降40mmhg以上。

　1.7多器官功能不全综合征指任何原因急性损伤24h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能不全，以致在没有外界帮助下不能维持内环境稳定。

　　2感染概念的异议

　近代研究认为，感染与非感染性炎症反应综合征有着类似的病理过程，都是以炎症反应失控，多种细胞因子发生级联效应，最终造成靶器官或细胞损伤为特征。sirs的4条诊断标准敏感性较高，但其特异性、准确性显得不足。感染概念涵盖了轻重不同程度的组织或器官感染，包括创面感染。脓毒症从定义理解是感染引起的sirs;内容应包括如菌血症、创面脓毒症、肺炎等各种类型的全身性炎症反应。但是，从专业角度讲，烧伤面积>30%甚或烧伤面积>10%无感染的病人，大多体温>38℃，心率90次/min，呼吸频率>20次/min，wbc>12×109/l。因此，以感染加上述4条症状体征作为诊断脓毒的依据有欠妥当［4，5］。临床上感染部位、严重程度不同，用脓毒症作为临床诊断名称，不仅命名含糊，也很难反映不同感染的性质，对其临床治疗措施选择及疗效评价也甚至为不便。脓毒症是危重病的病理发展过程的一个阶段，它作为病理生理诊断，对不能明确命名的严重感染笼统诊断为脓毒症较为合适。脓毒症综合征、脓毒性休克是脓毒症发展过程中的不同阶段。脓毒症得不到良好的控制，进一步发展，可诱发多器官功能衰竭，常为病人致死的直接原因。

　3烧伤感染的临床分类与命名

　烧伤感染传统分类十分混乱，创面感染指限于局部的烧伤创面感染;全身感染传统概念是指烧伤创面脓毒症和败血症;系统或脏器感染则冠以被感染的系统或器官名称来命名;肠源性感染强调病原菌入侵的途径。新概念和命名的提出，使得临床无所适从。临床分类和命名应较准确地反应感染性质，并为临床治疗和预后判断提供有益的帮助。基于传统习惯和近代对感染的认识，临床大致分为三种类型:表浅组织（创面）感染、菌血症、实质器官感染。