一.入侵途径
1.烧伤创面途径
烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织.细菌定植不可避免.当细菌局限于表面渗出液或液化的坏死组织时.对全身的影响较小.但如果侵入到邻近活组织且达到一定菌量时.就会出现全身症状.一般称为“烧伤创面侵袭性感染”.或称“烧伤创面脓毒症”.清创可以减少创面细菌数量.局部选用敏感的外用药也可以控制细菌创面入侵而发生侵袭性感染.
2.肠源性感染
早期败血症的菌种与当时创面的菌种有时不尽相同.都为肠道常驻细菌.因此肠源性感染途径很早就被提出.最近这一假说被证实.
3.化脓性静脉炎
大面积烧伤病人由于长时间的静脉输血输液.静脉炎偶有发现.化脓性血栓性静脉炎常成为全身性感染的病灶.由于感染灶比较隐蔽.细菌右源源进入血液而不被发现.烧伤后静脉炎成为感染源的理要性应引起重视.尸检提示静脉切开留置导管的静脉常有血栓形成或脓液.而生前未被觉察.
4.深部的肌肉组织坏死
由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染.有时甚至发生气性坏疽威胁病员的生命.引起深部肌肉坏死的常见原因有：①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死；②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死；③电烧伤常致深部肌肉坏死；④烧伤合并挤压伤；⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死.
5.呼吸道感染
吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血.水肿以及气管内膜的坏死脱落导致呼吸道感染与扩散.成为感染源.此外.由于胸部焦痂的限制.长期卧床.痰液坠积而引起呼吸道感染.特别是小儿及老年患者更易发生.
6.医源性感染
由于医疗操作不当引起的感染民不可忽视.常见的有：①输液.输血污染；②气管切开后呼吸道管理不当所致的感染；③留置导尿管引起的逆行感染；④喂食.呕吐引起的误吸所致呼吸道感染.
二.感染分类
根据烧伤感染的病原菌可以把烧伤感染分为以下三类：
1.细菌性感染
细菌性感染是烧伤感染最常见的致病.革兰氏阳性细菌感染随着敏感抗生素的出现.虽然发病率有所减少.但时有发生金黄色葡萄球菌感染和溶血性链球菌感染.革兰氏阳性细菌中绿脓杆菌.大肠村菌.爱德华菌.克雷白菌.变形杆菌（含吲哚阴性变形杆菌）.沙雷氏菌等引起的感染逐渐增多的趋势.随着厌氧菌的培养技术的发展.厌氧菌感染的发现率近几年也增加.常见的有无芽孢厌氧菌中产黑色素类杆菌和消化球菌所致的感染.
2.真菌性感染
由于大量或长期应用多种抗生素并发真菌感染日益增加.常见的有念珠疱疹病毒.巨细胞病毒和水痘疱疹病毒.多见于儿童的浅表烧伤创面.
根据侵犯部位及深度将烧伤感染分为以下几类：
创面表面有细菌生长.但没有侵犯到烧伤后的组织.没有局部及全身症状.
烧伤组织有一定量的细菌.但没有侵犯到创面周围的正常组织.仅有局部症状.
3.侵袭性感染
即全身性感染.是正常组织达到一定的菌量而且出现全身症状.包括烧伤创面脓毒症的败血症.Teplitz首先提出烧伤创面脓毒症的概念.他指出每克焦痂下坏死组织中细菌数量超过105并向邻近的未烧伤组织侵袭者称为烧伤创面脓毒症.
【临床表现】
一.创面感染的局部症状
对创面的观察是判断局部感染的主要手段.要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化.创面感染的常见症状为：
1.创面分泌物颜色.嗅味和量的变化.不同的细菌感染可以产生不同的变化.金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味.
2.创面出现暗灰或黑色的坏死斑.革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑.
3.创面加深或创面延迟愈合.由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死.创面加深进行创面延迟愈事.
4.焦痂提前潮解.脱落.或出现虫咬样变化.表示局部有感染的发生.
5.出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点.多表明有真菌感染.斑点向创面迅速发展.融合成片状的绒毛状物.表面色泽渐渐明显.呈灰白色.淡绿色.淡黄色或褐色.数日后在创面上呈现一层薄粉状物.
6.痂下出现脓液或脓肿.金葡菌感染时痂下可发生脓肿.若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染.
7.肉芽组织水肿.红肿或坏死.金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死.而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑.
8.创面周围出现红肿.出血点或坏死斑.溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应.
二.烧伤后全身性感染的表现
虽然新型抗生素不断应用于临床.治疗措施几经改进.营养和免疫增强剂的补充大幅度增加.但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症.据国内外统计数字表明.死亡病人中有66.7%～75%与感染有关.
（一）烧伤后全身性感染的类型与临床意义
1.败血症和菌血症
⑴败血症：细胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长.同时产生大量霉素及产物.引起全身临床症状.伴有知液动力学和代谢的变化.——称为败血症.若发生脓毒性休克.预后较差.一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据.引起败血症的细菌可以来自烧伤创面.静脉导管感染.内脏感染.或肠源性感染.败血症是创面毒症的晚期表现.
⑵菌血症：活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症.往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中.临床症状轻.不引起血液动力学和血生化变化.
2.烧伤创面脓毒症和内霉素血症
⑴烧伤创面脓毒症：Telplitz（1964年）首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖.侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞.释放大量内霉素到血循环内.出现败血症的临床症状.血培养往往呈阴性.称为烧伤创面脓毒症.在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化.创面周围组织细菌量一般大于105/g组织.但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标.应结合活检和全身症状来判断.
导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染.革兰氏阳性细菌感染.真菌感染及混合感染.
⑵内霉素血症：革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血.导致血液动力学和各主要内脏的功能变化.出现败血症症状.而血培养阴性.应用血清鲎试验可测定内霉素的含量.
根据临床病象.烧伤内霉素血症可分为四种类型.一是轻型.暂时性低血压.呼吸急迫.血气分析显示PCO2和PO2轻度下降.预后良好.二是呼吸型内霉素休克.低血压.呼吸每分钟40次以上.很快发生昏迷.少尿.代谢性酸中毒.病人多死于呼吸功能衰竭.三是DIC型内霉素休克.往往发生在感染创面切痂搬弄是非.表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍.未烧伤皮肤有点状出血和微栓子.病理检查常发现深静脉栓塞.肾和皮肤的点状出血.第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素.引起低血压.体温可高达41度.呈双峰热.昏迷.呕吐.腹泻.
内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克.治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外.可以选用对抗或中和内霉素的药物：①糖皮质激素.有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能.②色甘酚二钠（DSCG）.应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞.中性粒细胞不释放组织胺.五羟色胺和慢反应过敏物质.从而阻断这些递质对全身的影响.③多粘菌素B及其这抗生素.文献资料表明.多粘膜素B对内霉素有中和作用.羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素.
（二）烧伤后全身性感染的临床特点
1.全身性感染的发病期
全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段.两者发病特点和影响因素不同.
⑴早期感染：烧伤后两周内发病者属早期感染.这一阶段侵袭性感染发生率高.是全身侵袭性感染的发病高峰.约占60%左右.发病急.特别在休克期发病者.其临床表现往往与烧伤休克相混淆.如脉搏加快.呼吸急促.血压下降等.应注意鉴别诊断.早期感染的治疗较困难.病人死亡率较高.
烧伤早期感染发生率高与以下因素有关.首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱.其次烧伤病人早期合并症多.如休克.肾功能损伤.肺功能损伤等.休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高.另外早期水肿影响局部血液循环.肉芽组织未形成.局部防御屏障不健全.易于发生侵袭性感染.
早期感染多表现为低体温.白细胞减少.精神抑制等低反应状态.
⑵后期感染：烧伤两周以后发生的感染属后期感染.发病率比早期低.主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关.积极处理创面.尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键.若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染.抗生素使用不当可以造成机会菌感染.另外全身营养支持疗法不当.蛋白及热量摄入不足.致使机体长期消耗衰竭.也是后期发生感染的主要原因.后期感染多表现为高体温.白细胞增高.精神亢奋等高反应状态.
2.侵袭性感染的症状
侵袭性感染的临床表现复杂.大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型.主要表现：
⑴精神状态：高反应型病人可表现为高度兴奋.谵妄.幻视.幻觉.严重时出现狂躁.低反应型病人为抑制状态.表现为少语.嗜睡.甚至昏迷.
⑵体温：体温表现高热或体温下降.严重烧伤病人由于超高代谢.体温常维持在37℃～38.5℃左右.并不一定说明正发生侵袭性感染.若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染.
⑶脉搏：表现为加速可达150次/分以上.病危期脉搏缓慢提示预后不良.
⑷呼吸：呼吸变化是重要特征.表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状.
⑸胃肠功能：食欲不振是普遍的症状.有的病人表现为恶心.呕吐.腹泻较少见.若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的特征.
⑹血压：血压下降多为脓毒性休克.说明病情较危重.但一部分病人血压无明显变化.
⑺创面变化：结合创面的变化可以诊断侵袭性感染.多表现为分泌物增多且有特殊气味.焦痂潮解脱落.肉芽水肿溃烂.痂下积浓等.
⑻坏死斑：创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑.呈暗红色或灰黑色.坏死斑可由细菌或真菌引起.是预后不良的指征.
⑼实验室检查：血象白细胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是诊断感染的较特异指征.血小板突然降至低水平诊断价值较高.若并发DIC则血小板下降更明显.侵袭性感染导致各脏器损伤出现相应的表现.如血糖升高.血胆红素升高.血肌酐升高等.
三.全身性真菌感染的临床表现
存在全身性真菌感染的诱因.常见的有：
创面潮湿.真菌易于在创面上繁殖.多由于气候潮湿及创面处理不当所致.
病情严重.烧伤面积大.病程长.由于长期消耗.机体抵抗力减弱.免疫功能低下.容易发生全身性真菌感染.多在三周左右发病.但一周内发病者也存在.
大剂量应用抗生素或创面外周磺胺嘧啶银可能导致耐药菌株和真菌的二重感染.随着广谱抗生素的应用.真菌感染发生率有所增加也说明了这一点.
创面处理不当.如坏死组织没有及时清除.易发生严重真菌感染导致败血症.
其他因素.如糖皮质激素治疗.全静脉营养.静脉导管发生真菌静脉炎及已经发生细菌性败血症等因素.都是全身性真菌感染的诱因.
⑴精神状态：多为兴奋状态.有时出现幻觉.谵妄.淡漠或神志恍惚.有时却完全正常.神志清醒.构成“若有若暗”的表现.严重者最后也可昏迷.
⑵体温：多为稽留热或弛张热.夜间一点左右达高峰.发热前有轻微的寒颤.晚期或临终前可出现低体温状态.
⑶脉搏.心率增快.与体温波动相适应.有时达140次/分.后期心力衰竭或心搏骤停.
⑷呼吸明显加快（40～50次/分）甚至出现呼吸困难.真菌侵袭肺部时可闻及干湿性罗音.X线检查有肺纹理增粗或有棉团样阴影.
⑸消化道表现：多数病人食欲不振.恶心.吞咽困难.水样腹泻.粘液样便或柏油样便.口腔粘膜出现炎症.溃疡或形成不易脱落的伪膜.涂片及培养均可发现真菌.痰液粘稠呈胶冻状.
⑹血压：临终前血压渐下降.
⑺创面变化：真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑.呈圆形或不规则形.在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑色结节.活检可发现真菌.
3.实验室检查
⑴血象检查：白细胞均增高可达20000/mm3以上.白细胞有类白血病反应.在末梢血片中可见晚髓细胞或髓细胞.血小板计数正常.红细胞计数和血红蛋白含量下降.
⑵尿培养和镜检：取尿液做真菌检查.必须使用新鲜尿管收集标本或采取无菌操作方法收集中段尿.否则尿液污染出现阳性结果意义也不大.一般尿培养阳性较血培养阳性时间早2～3在.
其他体液培养也可作为诊断全身性真菌感染的参考.如粪便.痰及创面及分泌物.
⑶血培养：动脉血培养阳性率较高.凡一次血培养阳性.创面活极阳性可作为诊断论据.
⑷活检：作创面活组织检查时要注意无菌操作.防止污染.若焦痂下及邻近活组织检查发现真菌生长即可诊断为侵袭性真菌感染.
四.厌氧菌感染的临床表现
1.破伤风杆菌感染
烧伤病人创面污染较严重.常有深层组织坏死.容易并发破伤风.为防止发生破伤风.除积极清创.处理创面外.伤后常规注射TAT1500μ.大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次.
若发生破伤风.治疗应给予大剂量TAT.镇静剂.及抗生素.
电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克.创面深层组织坏死.梭状芽胞杆菌容易生长繁殖导致气性坏疽.临床表现有患部沉重.有包扎过紧感.肢体明显肿胀.有捻发音.局部X线显示有气体.分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性芽胞杆菌.
气性坏疽的预防关键是彻底清创.深部组织坏死用3%过氧化氢冲洗.预防性应用青霉素.一旦确认气性坏疽应立即手术清除坏死组织.必要时行截肢术.全身应用青霉素或红霉素.全身支持疗法.
3.无芽胞厌氧菌感染
厌氧菌感染主要来源于病人自身.特别是肠道.从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌.产黑色素类杆菌.梭形杆菌.消化球菌.厌氧菌感染多与需氧菌感染同时存在.诊断靠分泌物的典型粪臭.分泌物或血培养阳性.
五.病毒感染的临床表现
随着病毒检查技术的提高.对病毒感染的报道日见增多.烧伤病人常见的病毒感染有单纯疱疹病毒感染.首先出现水泡样疱疹.也可为出血性疱疹.继而溃烂.坏死.一般多发生在深Ⅱ度创面上.也可见于正常皮肤.轻者可自行恢复.重者形成侵袭性感染.侵犯内脏.导致死亡.活检可发现核内包涵体.也可分离出病毒.血管学检查可发现中和抗体及补体结合抗体.
病毒感染多继发于全身细菌感染或真菌感染.诊断较困难.治疗无特异疗法.
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