烧伤感染的细菌学特点及抗菌药物选择
中华传染病杂志1999年第17卷第3期
苏东 张学英 秦志刚 邓诗琳 张艳红 王金良
摘要 目的：为了解引起烧伤感染的细菌学特点及为临床合理用药提供实验室依据。方法：利用VITEK-AMS进行鉴定和药敏试验。结果：共检出2005株细菌包括19个菌属中的63个菌种。铜绿假单胞菌分离率为各种细菌之首，分离率达36.86%，每年分离率有所下降。金黄色葡萄球菌位居第二，分离率为14.92%，且有上升的趋势。结论：烧伤感染中以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、醋酸钙不动杆菌、粪肠球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌及肺炎克雷白菌8种细菌为主。对G-杆菌引起的烧伤严重全身性感染第三代头孢菌素及亚胺培南应作为首选药物。而第一、二代头孢菌素、青霉素类抗生素及复合制剂药物应在明确病原菌及药物敏感试验结果后指导性应用。万古霉素应作为治疗烧伤严重全身性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的首选药物。
关键词：烧伤 感染 细菌 耐药
国外烧伤中心的资料表明烧伤面积超过30%的死亡病例中约70%死于感染，国内资料也相近似［1］。目前众多抗菌药物的广泛使用所导致的耐药菌株不断增加给临床治疗带来了十分困难的问题。现对我院1992～1997年引起烧伤感染的细菌分布及耐药性作了回顾性分析，为了解引起烧伤感染的细菌学特点及临床合理用药提供依据。
材料与方法
一、菌种来源
标本取自1992～1997年我院烧伤住院患者，从患者创面、静脉尖端、痂下组织及血液，分离培养菌株2005株。
二、分离培养
烧伤患者创面分泌物用无菌棉拭子采集后接种于血平皿及麦康凯平皿；静脉尖端置心脑浸液增菌肉汤；痂下组织经匀浆后接种于血平皿及麦康凯平皿并计数；血培养标本接种于BACTEC-NR730血液增菌培养瓶6A和/或16A。
三、鉴定和药敏试验
利用VITEK进行鉴定和药敏试验，G-杆菌鉴定使用GNI卡，G+菌鉴定使用GPI卡，酵母样真菌鉴定使用YBC卡，药敏卡使用GNS-F2、GNS-F3、GNS-F5、GNS-UA、GNS-PA、GNS-GA、GPS-SA、GPS-SB、GPS-TA同时给出相应的MIC值。
一、2005株烧伤感染细菌的菌种分布
见表1。
表1 1992～1997年烧伤感染菌的分布
菌 名株数构成比 菌 名株数构成比铜绿假单胞菌67633.72嗜麦芽窄食单胞菌140.70金黄色葡萄球菌33016.46弗劳地枸橼酸杆菌140.70醋酸钙不动杆菌1618.03白色念珠菌130.65阴沟肠杆菌1175.84松鼠葡萄球菌120.60粪肠球菌1155.74粘质沙雷菌110.55大肠埃希菌904.49粪产碱杆菌80.40肺炎克雷白菌522.59化脓链球菌80.40奇异变形杆菌402.00木糖氧化产碱杆菌70.35屎肠球菌331.64热带念珠菌70.35蜂房哈夫尼菌331.64表皮葡萄球菌70.35气球菌291.45曼多辛假单胞菌60.30斯图普罗威登斯菌241.20坚忍肠球菌50.25斯氏假单胞菌190.95普通变形杆菌50.25产气肠杆菌180.90其它1366.75木糖葡萄球菌150.752005株细菌包括19个菌属63个菌种。本表只列出分离率≥0.25%（5株）的细菌
二、1992～1997年主要分离菌种变化
见图1。
图1 1992～1997年主要分离菌种变化 三、1992～1997年G-杆菌主要分离菌种对25种抗菌药物体外活性见表2。表2 1992～1997年G-杆菌主要分离菌种对25种抗菌药物折点浓度*体外活性抗菌药物铜绿假单胞细醋酸钙不动杆菌阴沟肠杆菌奇异变形杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白菌
株数敏感率头孢噻吩5140.61301.410204080.04768.12726.9头孢唑啉5201.41414.56902373.96384.13778.4头孢呋辛5101.414216.36928.52171.45988.33281.5头孢哌酮46665.012927.16856.02185.75981.42972.4头孢他啶53867.115090.27340.12391.66797.03296.8头孢氨噻肟47849.912991.36939.72176.25995.23086.7头孢西丁5041.61308.510204295.26493.64285.7氨曲南47554.113024.36236.62281.66287.13086.5亚胺培南49356.313192.0621002281.66510032100氨苄西林5320.613710.19304124.36521.5470.4氨苄西林/舒巴坦4362.011780.05720.02268.15580.02576.0替卡西林52013.814334.06226.52528.06624.73327.4替卡西林/克拉维酸45824.312193.05836.92268.15775.62680.6羧苄西林9635.0667.03916.02080.0633.3130美洛西林47515.313032.06244.22369.46250.12969.0哌拉西林47833.413147.36241.12369.47936.53184.1诺氟沙星41545.7565.05666.13482.05131.53167.8环丙沙星50933.214429.06264.42277.16531.13485.2阿米卡星59816.914033.210670.64271.47184.54676.1妥布霉素63212.215255.710927.53348.17283.34367.4庆大霉素62511.215220.310327.84452.27242.84940.8氯霉素84020922.2911.140837.5四环素1132.0667.01030.01060.01020.0120呋喃妥因5132.01425.36979.52462.16396.83339.3复方新诺明5671.913725.79423.03240.66524.94131.6 *：NCCLS标准 其中头孢菌素第一代2种，第二代1种，第三代3种，头霉烯1种，单环类1种，碳青霉烯1种；青霉素中氨基类1种，羧基类2种，酰脲基类2种，联合药物（β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂）2种，喹诺酮类2种，氨基甙类3种，氯霉素1种，四环素类1种，呋喃类1种，复方磺胺类1种 四、1992～1997年G+球菌主要分离菌种对15种抗菌药物体外活性 见表3。表3 1992～1997年G+球菌主要分离菌种对15种 抗生素折点浓度*体外活性抗生素金黄色葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌
株数敏感率青霉素-G3182.510884.22849.8氨苄西林8315.79993.82788.2苯唑西林31512.4****头孢噻吩31411.7****亚胺培南22511.7****诺氟沙星**9976.12569.4环丙沙星31526.72166.63100克林霉素31724.9****红霉素24810.9****庆大霉素（高剂量）22212.28652.22366.8链霉素（高剂量）**8854.22470.8四环素6412.59740.22648.8呋喃妥因**8798.52591.5复方新诺明31315.8****万古霉素3201008293.915100*：NCCLS标准
近年来，感染的类型和引起感染的细菌有了明显的变化，各种条件致病菌和弱毒株所致的外源和内源性感染明显增多。因此，感染菌已呈明显的多样化。1992～1997年共检出2005株细菌，包括19个菌属中的63个菌种。各菌种感染菌分离率前8位之和分别占1993～1997年每年总分离率的85.2%、86.4%、74.1%、76.0%、74.3%。说明烧伤感染中细菌的种类虽较多但仍以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌、醋酸钙不动杆菌、粪肠球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌及肺炎克雷白杆菌8种细菌为主，且每年此8种细菌的分离率均无显著变化。铜绿假单胞菌分离率为各种细菌之首，分离率达36.9%，每年分离率有所下降。金黄色葡萄球菌位居第二，分离率为14.9%，且有逐年上升的趋势。在所分离的细菌中G-菌明显高于G+菌的检出率，1992～1997年中分离比例分别为68/32、72/28、73/27、65/35、70/30、65/35株，基本保持在相对稳定水平。
在G+菌中金黄色葡萄球菌为主要分离菌种，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占79%～87%。而凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）每年分离率则较低。1993～1997年中铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌之和的分离率分别为51.8%、64.6%、42.9%、53.4%、45.5%，说明铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌（特别是MRSA）在烧伤感染中占有相当大的比重，为我院烧伤感染中主要的病原菌，应高度重视。
众多的抗菌药物问世及治疗的应用，随之而来的便是烧伤感染耐药菌株的出现。因此对于合理有效应用抗生素治疗烧伤感染就显得尤为重要。我们的结果表明，所分离的G-菌中以铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌及醋酸钙不动杆菌耐药程度最高。在β-内酰胺类药物中第一、二代头孢菌素的抑菌率不超过26%，而此三种菌在G-杆菌中所占比例高达74.4%，因此在致病菌种类尚未明确的情况下第一、二代头孢菌素应慎用。第三代头孢菌素除对阴沟肠杆菌及头孢哌酮对醋酸钙不动杆菌的作用较差外，对G-杆菌均具有相对较高抑菌率。青霉素类抗生素中只有酰脲类青霉素（硫苯咪唑青霉素、氧哌嗪青霉素）对奇异变形杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌显示部分抗菌活性。复合制剂（β-内酰胺抗生素+酶抑制剂）对醋酸钙不动杆菌，大肠埃希菌及肺炎克雷白杆菌显示出相对较高抑菌率。亚胺硫霉素对G-杆菌均显示相对较高的抑菌率，氨曲南除对醋酸钙不动杆菌（24.3%）、阴沟肠杆菌（36.6%）的抑菌率较弱外对其它G-杆菌的抑菌率也相对较高。故对G-杆菌引起的烧伤严重全身性感染第三代头孢菌素及亚胺培南应作为首选药物。而第一、二代头孢菌素、青霉素类抗生素及复合制剂药物只能应用于由少数菌种（大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷白杆菌）引起感染的治疗，因此应在明确致病菌种类及药物敏感试验情况下指导性应用抗菌药物。
G+菌引起的烧伤感染中以金黄色葡萄球菌（主要为MRSA）的耐药性最强，对万古霉素100%敏感，应作为治疗烧伤严重MRSA感染的首选药物。万古霉素的杀菌作用有时间依赖性，维持血药浓度在最小抑菌浓度（MIC）之上时间越长疗效越好［2］。由于MRSA的耐药机制是产生了新的PBP2a，对所有β-内酰胺类抗菌药物的亲和力均降低，在治疗MRSA时所有β-内酰胺类抗菌药物应避免使用［3］。临床医生在合理选择药物、用药方法及联合用药等方面应慎重，以延长万古霉素在临床上的使用寿命，达到更好的疗效。
作者单位：苏 东、张学英、秦志刚、张艳红 300222 天津市第四医院检验科；
邓诗琳 天津市烧伤研究所；
王金良 天津市公安医院检验科
参考文献
1 李刚荣，黄跃生，黎鳌.近10年3911例烧伤病例分析.中华整形烧伤外科杂志，1995，11：184-188.
2 陈欣，孙永华.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的现状与对策.中华整形烧伤外科杂志，1997，13：131-133.
3 UbukataK,NonoguchiR,MatsuhashiM,etal.ExpressionandinducibilityinStaphylococcysaureusofthemecAgene,whichencodesamethicillin-resistantS.auresus-specificpenicillin-bindingprotein.JBacteriol,1989,171:2882.
