上睑下垂手术治疗概况

上睑下垂手术治疗概况首席医学网2009年07月16日12:29:48Thursday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：卢银波，姜春晓作者单位：广西中医学院附属瑞康医院眼科，广西南宁530011

【关键词】上睑下垂手术治疗

上睑下垂（ptosis）是由于提上睑肌（动眼神经支配）和Müller肌（颈交感神经支配）功能部分或完全丧失，致使一侧或双侧的上睑明显低于正常位置的一种临床常见病。临床上分为先天性和获得性上睑下垂两大类，且以先天性上睑下垂多见。当患者自然睁眼平视时，轻者上睑缘遮盖角膜上缘超过3mm，中等程度下垂遮盖角膜1/2,重度下垂者超过角膜1/2或遮盖全部角膜［1］。患者视物时往往会利用额肌的过度收缩提拉上睑或以仰头姿势视物,久之可形成额部皱纹增加,眉毛上抬等畸形,直接影响正常的视功能和美观，一般患者要求手术治疗的愿望很迫切。目前治疗上睑下垂的手术方法（包括各种改良术式）有很多种，从手术方法是否符合生理特点的角度看，首选的应该是提上睑肌缩短和前徙或肌腱折叠等方法，次选直接或间接利用额肌力量。但从近年来国内的临床报道来看，对上睑下垂的手术方法选择，均是根据医生自己的经验和患者病情,即就诊患者的提上睑肌肌力和上睑下垂的程度来选择不同的手术方式的。现将近年来国内治疗上睑下垂的术式方法综述如下。

　　缩短提上睑肌矫治上睑下垂的方法

　　加强提上睑肌力量的方法有缩短术和折叠术两种。提上睑肌缩短术是通过缩短提上睑肌以增强提上睑肌的力量而提高上睑的。因此，提上睑肌肌力越好，术后效果越佳。由于肌力不同，肌肉的缩短量也不同。常规缩短量一般遵循下列原则：缩短提上睑肌按1∶4或1∶5计算,即提高1mm上睑,需缩短4～5mm的提上睑肌。以上的缩短量各家所列并不相同，但都比较接近。马稚玲［2］等利用提上睑肌缩短术治疗中重度先天性上睑下垂29例，采用经皮肤-睑结膜入路提上睑肌缩短术,并对术后效果进行随访观察，随访一个月,除2例矫正不足外,余均获得良好效果。范西宁［3］利用提上睑肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂30例，分别在局麻下行经皮肤面的提上睑肌缩短术，术后均获满意效果。认为经皮肤面的提上睑肌缩短术术野暴露好，可最大限度的充分游离提上睑肌，且年龄小，肌肉弹性好，矫正度数大，可以矫正重度先天性上睑下垂，效果确实、可行。赵凯［4］采用改进的提上睑肌缩短术矫治上睑下垂28例，此改进的术式与常规术式不同之处在于增加分离提上睑肌腱膜的长度（22mm）和宽度（16mm）,腱膜在睑板上固定4对缝线,以增加其牢固度。术后3～4月进行随访,成功率为94.59%。认为术后的睑缘高度易保持在上方角膜缘,弧度与健侧对称,不易形成眼角畸形,能较好提高矫治效果。王雅从［5］用改良式提上睑肌缩短术矫正上睑下垂120例，采用结膜面及皮肤面切口的联合手术方法进行提上睑肌缩短，术后1年随访。手术治愈率为92.19%,有效率为99.22%。与提上睑缩短相比，提上睑肌折叠术具有符合生理要求、疗效可靠、睑功能恢复良好、瞬间自然等优点,而且因术中不需分离提上睑肌后面、不剪开其侧角、不切除肌肉,具有手术简便,时间短,对组织损伤小,术后反应轻等优点。李慧［6］利用提上睑肌折叠术联合额肌力悬吊术治疗中重度上睑下垂40例，选择重睑切口,分离皮下及眼轮匝肌至睑板前筋膜,暴露睑板上缘,再潜行分离皮下组织至上方眶隔,暴露提上睑肌腱膜的手术方法。随访1～3年，结果完全矫正60眼（88.23%）,基本矫正8眼（12.77%）。结论是提上睑肌折叠术联合额肌悬吊术治疗中、重度上睑下垂的疗效满意。宋云红［7］采用提上睑肌腱膜折叠术治疗老年腱膜性上睑下垂34例，结果所有病例随访3个月～1.5年,远期效果满意者占96.72%,轻度欠矫占3.28%。认为提上睑肌折叠术是治疗不同程度老年性腱膜性上睑下垂的有效方法。

　　采用额肌瓣悬吊术缝合固定上睑板

　　一般认为额肌活动幅度8mm以上,如果额肌一侧麻痹,则容易导致两侧不对称,影响美观［8］。由于额肌组织瓣具有神经支配和血供,依靠额肌力量可保持额肌收缩功能。有报道，采用额肌瓣悬吊术，术后上睑活动持久、可靠［9］，适合于各种中度以上上睑下垂,对单侧上睑下垂尤其适合。吴大华等［10］利用额肌瓣悬吊术矫治重度上睑下垂76例，方法是局麻后于上睑重睑皱褶处切开皮肤,剪除切口下唇的一条眼轮匝肌以暴露睑板。然后于眶上缘眉弓处作一长约15～20　mm的辅助切口,于两切口之间的眼轮匝肌下作隧道。在辅助切口处直视下夹持额肌,沿额肌上端横形剪断宽约15　mm,分别在皮下与额肌间及骨膜与额肌间钝性分离以游离额肌,于其两侧向上作扇形剪开制成额肌瓣,向下牵引此瓣缝合于睑板上1/3处，间断缝合重睑切口及辅助切口。术后观察5月～6年，结果全部矫正满意。认为额肌瓣悬吊术矫治重度上睑下垂方法简单,符合生理功能,手术成功率高,效果良好。高淑水［11］也利用同样的术式矫正重度先天性上睑下垂46例，方法是在距上睑3～4mm皮肤切口,向上潜行剥离至眉弓1　cm,在上睑眉弓皮肤下与骨膜之间制2cm向下滑动的额肌瓣,将额肌瓣和上睑睑板缝合固定。结果57只眼,54只眼1次手术成功;2只眼欠矫,1只眼倒睫,经2次手术调整缝线，眼睑位置及睫毛位置正常。随访6个月～2年,眼睑位置正常,无并发症。认为额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂是一种理想的手术方法。邵庆［12］治疗重度先天性上睑下垂27例，方法是沿重睑线切开皮肤和皮下组织，切除部分眼轮匝肌，暴露睑板，沿眉正中的下缘作皮肤辅助切口切开皮肤和皮下组织长约15　mm，在皮下组织与额肌间向上方锐性分离至眉弓上15mm，切口内横行切开额肌达骨膜表面，在额肌与骨膜间向上分离至眉弓上15　mm，使额肌瓣游离。褥式缝合3针于睑板中上1/3处。随访3～36月，除1眼矫正不足外，余均取得良好效果。皮练鸿等［13］则用改良的额肌瓣悬吊术治疗幼儿先天性重度上睑下垂20例，按照重睑成形术原则设计重睑线,在眉弓下缘眶上切迹外侧0.5cm作长1.0～1.5cm之辅助切口，在眶上缘额肌附着处制一宽约2.0～2.5cm的似扇形额肌瓣,固定在睑板上。结果治疗20例（30眼）,除1例（1眼）轻度欠矫外,余29眼均取得满意效果。此方法操作简单,效果满意,对额肌损伤小,似扇形额肌瓣更接近提上睑肌走向,符合生理要求。韩高安［14］用同样的术式治疗重度上睑下垂16例，手术技巧主要根据上睑缘的高度适当地延长额肌瓣侧切口的长度,调整其张力以适度为止。术后随访6～24月，结果16例患者术后效果满意,无矫正不足或过度。改良的额肌瓣悬吊术和传统的手术方法相比,可有效地避免上睑下垂术后矫正不足或过度并发症的发生。吴鸣宇等［15］用改良的额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下33眼，主要的手术技巧在于利用钝性分离制作额肌瓣，根据上睑缘的高度及弧度适当地延长额肌瓣侧切口的长度,调整额肌瓣长度及张力，结果上睑高度及弧度均理想，未见并发症。认为本改良术式有效的节约了手术时间，减少术中出血及对组织肌肉的损伤。谢红炬［16］采用改良额肌瓣下移悬吊矫治中、重度上睑下垂，方法是按重睑成形术切开皮肤、皮下组织,去除一条眼轮匝肌后,在眼轮匝肌下钝性分离至眶上缘,额肌与眼轮匝肌交界处横行切断,形成额肌瓣,不作两侧切开,直接下移固定于睑板上,行重睑成形术，共治疗48例，术后2年随访，结果满意占86%,有效占14%,无失败病例。改进后手术方法术中不必在额肌瓣内、外侧切开,避免了额肌血管、神经的损伤,减少了额肌的损伤,增强了额肌术后的收缩力,保证了手术效果;术中不作眉下切口,既简化了手术操作步骤,同时又避免了眉下切口产生瘢痕而影响外观的可能。　　

　　通过额肌筋膜悬吊加强上睑收缩功能

　　额肌筋膜瓣是一个含有神经支配富有血管和弹性的活性组织瓣［17］，利用额肌收缩直接上提上睑，适用于额肌功能良好的各种类型的完全性上睑下垂，是目前矫正上睑下垂较为理想的手术方法之一。有人称之为额肌筋膜瓣上睑动力再造［18］。方法大体上是在眉部设计一蒂在上方的额肌筋膜瓣，按设计的重睑线切开皮肤及皮下组织,分离眼轮匝肌,并切除睑板上缘下1/3处睑板前轮匝肌,暴露睑板上缘；在眶隔前轮匝肌下向上潜行分离至眉弓下缘,穿过肌层至皮下,紧贴皮下向上分离至眉弓上10mm,不必将额肌筋膜瓣深面与骨膜浅面分离，将暴露的额肌筋膜组织轻轻向下牵拉,使其形成一个宽约20～25mm蒂在正上方的额肌筋膜瓣,从眼轮匝肌的浅面向下拉至睑板上缘处，分内、中、外3点将额肌筋膜瓣与睑板上缘做褥式缝合固定。梁章海［19］采用额肌筋膜瓣悬吊术矫治重度上睑下垂，方法以宋儒耀、周丽云术式为基础，参照黄发明、孙方等技术加以改良而施行手术。结果治疗25例36眼，随访平均2年以上，治愈19例28眼，好转7例8眼，基本形成重睑的自然美观。认为利用额肌筋膜瓣悬吊术是治疗重度上睑下垂的一种理想方法。赵桂香等［20］采用三头额肌筋膜瓣悬吊法治疗上睑下垂57例，术后随访1～6年,除1例小眼症2只眼术后睑裂闭合迟缓及闭合不全外,余56例101只眼睁、闭眼自如，双眼形态满意。廖旭锋等［21］采用扇形额肌筋膜瓣悬吊治疗上睑下垂83例，治疗效果满意。认为本方法的主要特点是扇形筋膜瓣有丰富的血供,并且能均衡覆盖在睑板上以充分上提上睑,符合生理和解剖的要求。马杰［22］等在上睑下垂眉部额肌筋膜瓣悬吊术效果观察中，对其术中操作、术后功能改善、局部美容进行总结分析。结果所治疗的15例中,除1例术后外观改善不明显,术后3个月再次手术矫正外,其余14例额部皱纹及眉毛上抬均得到了不同程度的改善。认为眉部额肌筋膜瓣悬吊术操作相对简单,局部组织损伤较小,术后恢复快,效果确切,适应证广。郑清健等［23］在选择性麻醉分离额肌筋膜瓣治疗上睑下垂34例中，应用术中存留功能的额肌筋膜瓣治疗各种原因所致先天性上睑下垂。术后经过3个月以上随访,结果上睑缘均位于角膜上缘下1～3mm之间,重睑线和睑缘弧度自然满意。这种方法术中保留额肌上提功能,有利于判断额肌确切位置,避免不必要的过多分离,尤其二次手术时,避免损伤或（和）误缝周围组织,同时有助于客观预测术后上睑活动幅度和睑缘弧线动态变化,使手术简单化,总体效果得到提高。

　　异体巩膜额肌悬吊术的临床应用

　　眼睑与额肌相连的悬吊术，是将眼睑与额肌相连，采用的材料较多，有丝线、涤纶布、硅胶、自体或异体阔筋膜、异种异体巩膜、跟键、额肌瓣、眼轮匝肌等。其中丝线、涤纶、布硅胶悬吊虽容易施行,但常可发生感染、排斥反应、断线或松解滑脱;而阔筋膜取材方便,抗感染力强,具有良好的弹性及韧性,组织相容性好,是一种理想的悬吊材料［24］,但是准备复杂;并且自体阔筋膜给患者造成两个创口的痛苦,可能发生肌疝和无菌性化脓或断裂，目前国内运用的较少。而同种异体巩膜组织相容性较好,术后反应较轻,具有较多优点。该术式损伤小,睑板内、中、外均等缝合,受力均匀,使睑缘保持自然弧度,由于巩膜组织抗原性较弱,无刺激性，所以术后很少发生排斥反应;并且巩膜组织质地柔软,术中很容易调整。杨志强［25］采用同种异体巩膜额肌悬吊术治疗儿童完全性上睑下垂27例，全部病例随访3～48个月,正矫18例,过矫6例,低矫3例。未见感染、睑缘畸形、睑内（外）翻、倒睫、暴露性角膜炎等并发症。认为同种异体巩膜用于额肌悬吊术治疗上睑下垂是一种较为理想的悬吊材料。王丽华等［26］用异体巩膜带悬吊术治疗上睑下垂例13例，术后随访3～24个月，全部病例无发生睑缘畸形、睑裂闭合不全及异体排斥反应。刘莉等［27］也用异体巩膜悬吊术治疗上睑下垂31例。术后睑裂的高度,弧度及睫毛角度满意;眼睑能保持正常的瞬目,无复视及斜视的发生。

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