枢椎齿状突骨折

枢椎齿状骨折并非少见在成人颈椎骨折脱位中占10％～15％幸的是仍时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬伴或伴神经压迫症状的患者应当给予反复的X线检查包括CT检查以免可能的齿状突骨折遗漏

【诊断】详尽准确的受伤史和体格检查常能使医师虑到这种损伤的可能摩托车事故是年轻人群中齿状突骨折的常见原因在老年人群中这各损伤的最常见原因是简单的坠落枢椎齿状突骨折伴后脱位是比伴前脱位更加严重的损伤出现神经症状的概率也更在老年人群中更为常见X线检查是诊断齿状突骨折的主要依据和手段当诊断有怀疑时应反复拍片加断层片或行CT检查MRI检查可提供脊髓损伤的情况在横切面上齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3余1/3为缓冲间隙。整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X线监视下进行，以即时明确克氏针和螺丝钉的方向浓度和骨折端的位置，在钻孔和攻丝时牵开并保护好软组织是绝对必要的，以防止损伤重要结构。螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质，但又不能穿透皮质进入枕骨孔。各家争论发在螺丝钉的选用及放置的数量上。Rilger等认为使用两枚Double-threaded螺丝钉可提供骨折端间的压力和旋转的稳定。McBride在尸体标本上进行物力，比较两枚3.5mm中空AO螺丝钉和一枚4.5mm中空赫伯特螺丝钉固定齿状突骨折时的强度，发现4.5mm中空赫伯特螺丝钉组的按扭转强度平均值为1196牛顿米/度至少一侧翼状韧带枕骨部分的断裂；可显著降低老年齿状突骨折患者死亡率。多发伤和伴随伤对多发伤的患者要全面诊断，分清主次，按序处理。对伴先天性畸形的患者，扁平颅底寰椎枕化等，应根据脊髓压迫的部位和损伤的情况，应根据影像检查充分虑损伤的情况，创伤机制及脊髓功能，综合处理，达到减压和稳定的目的。治疗程序根据当前国内的情况，前路螺丝钉固定术尚难以推广，尽管这是更符合脊柱物力特点的治疗方法。对一个齿状突骨折患者，首先要明确诊断，对诊断的五点内容应有明确的答案。对伴有邻近骨和韧带损伤的患者，可早期手术治疗；对无邻近组织伴随伤的患者，首先虑保守治疗，力争早期牵引复位，复位后维持牵引固定，以期愈合。对复位困难或复位难以维持的患者，及陈旧性骨折不融合者可者可虑早期施行寰枢固定和融合术；对伴有寰枢椎不稳的患者，常伴有脊髓和神经压迫症，不能单纯固定寰枢椎，必须将寰椎后弓切除减压，必要时应将枕骨孔后缘切除减压，然后行枕颈融合术。Fuju等提出一个齿状突骨折治疗的图解，结合文献及笔者的经验。图示下：。此外，齿状突骨折还有一特殊类型：骨骺分离。枢椎齿状突约2岁时在其顶端又发一个继发骨化中心，至12岁后与枢椎齿状突的主要部分融合，而齿状突本身在4岁时开始与枢椎椎体融合，多数可在7岁左右完成融合。故在7岁以前，齿状突骨折是以骨骺分离为特征的。图2齿状突骨折Anderson-D‘Alonzo分类图3齿状突骨折Pederson-Kostuil分类另有罕见的齿状突垂直骨折的报道，迄今，在英文文献上仅有2例个案报道：1例由Johuson等于1986年报道，另1例是由Bergenheim等于1991年报道，不能被归入以上的分类。齿状突骨折显然涉及了多种不同的损伤机制。Althoff对尸体颈椎标本进行物力，分别对寰枢关节施加过屈过伸及水平剪切等载荷，均未造成齿状突骨折，因此他认为前后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏，而不引起齿状突的骨折；在其进一步的实验中，造成齿状突骨折的不同类型的载荷从小到依次为：水平剪切+轴向压缩，与矢状面呈45°的前或后侧方的打击，侧方打击，因此提出水平剪切+轴向压缩的共同作用是造成齿状突骨折的主要机制，而侧方的打击是引起齿状突A型（ⅡC型）骨折的必需外力。Mouradian等在实验中也发现侧方载荷可引起齿状突骨折。Doherty等通过物力实验认为侧方或斜侧方载荷导致Ⅱ型齿状突骨折，而过伸暴力导致Ⅲ型齿状突骨折。但在临床上，有些患者所描述的受伤机制与此不尽相同。Pederson报告1例77岁男性患者，额颞部承受了一个从前向后的暴力，导致一个ⅡC型齿状突骨折，骨折端向后移位达20mm。此患者的受伤机制可以假设为一个过伸暴力通过寰椎前弓传递到齿状突，造成骨折移位，其中一个直接的暴力矢量是从前向后的矢量，通过头颅传递给寰椎前弓，再传递到齿状突，形成一个水平的剪切暴力（图4）。图4水平剪力迫使齿状突绕X轴旋转齿状突骨折也可发生在屈曲型损伤，而产生向前移位，在这个类似铡刀的机制中，一个完整的横韧带足以传递足够的能量，引起齿状突骨折和向前移位（图5）。在多种暴力的联合作用中，扭转暴力的存在，将使齿状突易于发生骨折，其机制有以下三点：（1）在旋转时，翼状韧带已经被最限度伸展；（2）在旋转时，韧带和肌肉均处于紧张状态，小关节突关节咬合紧密，其他平面的损伤被减到最小；（3）寰枢关节占颈部旋转活动的50％，受旋转暴力时，该部位所承受的载荷也最。总之，齿状突骨折的机制复杂，屈曲伸展侧屈以及旋转暴力都涉及其中，在一个患者身上，分析骨折类型骨折移位及头面部附属伤之间的关系，常可推断出其损伤机制。图5侧刀机制横韧带传递能量造成齿状突骨折

【临床表现】枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状，并常有枕神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫体位，典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛，此类情况在临床并不常见。有15％～33％的患者有神经系统的症状和体片。其中以轻度截瘫和神经痛最为常见，曾有齿状突骨折伴第十和第十二对脑神经瘫痪的报道。症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定，严重的可发生呼吸骤停，多见于老年人，常当场死亡。齿状突陈旧性骨折的临床表现较为隐匿，因外伤史有时不明显。Crockard等报道一组16例陈旧性齿状突骨折患者，有3例已忘了颈部外伤史，其余的患者因初诊时医师对其外伤的重要性估计过低而漏诊，症状包括C2神经根疼痛双手无力和行走困难。

【辅助检查】影像检查对怀疑诊断的患者，普通的X线检查是首选的，包括颈椎正位片开口位片和侧方伸屈位片，但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位，标准清晰的X线片有时难以一次获得。在初次X线检查没有显示清晰的解剖关系或明确的骨折征象，而临床仍有怀疑时，两张开口位片和两张枕颈部侧位片应视为常规检查，以明确诊断。但由于颈枕部骨质重叠较多，当齿状突骨折不伴移位时，偶尔普通的X线检查会出现阴性结果，故在下述情况时，需拍矢状面和冠状面的断层片：（1）临床怀疑齿状突骨折但普通X线片显示阴性；（2）普通X线检查提示可疑骨折征象，这是最常见的指征；（3）明确的齿状突骨折，但怀疑邻近存在伴随的骨折。Ehara等在齿状突骨折的影像中，将拍断层片的结果分为三类：Ⅰ.断层片证实了普通X线检查的发现；Ⅱ断层片显示了更多的发现或损伤的内容有了更全面的展示；Ⅲ.仅仅在断层片上显示有齿状突的骨折。其50例齿状突骨折的患者中有24例在初次普通X线片上得以明确诊断，另26例拍了冠状面和矢状面的断层片。在19例Ⅰ组患者中，有两例冠状面断层片没有证实骨折，矢状面断层片明确了诊断。4例Ⅱ组患者中，2例显示骨折线延伸到枢椎上关节面，1例显示骨折线涉及枢椎椎体，另1例的普通X线片除了开口位片上显示齿状突略有偏歪外，基本上是阴性的，在冠状面的断层片上显示了斜形的Ⅱ型齿状突骨折。另有3例普通X线片完全阴性，仅在断层片上显示骨折，为Ⅲ组。笔者在门诊发现过初次X线照片显示可疑齿状突骨折，两张开口正位片检查后排除了骨折的病例。显然，不论是假阳性或是假阴性结果，都使患者遭受到损失，应予注意。X线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断移位和成角，最可靠的指征是移位，有时开口位片上齿状突侧方成角是唯一的征象。一个高质量的侧位片在齿状突骨折的诊断中是必需的，因齿状突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向的对治疗有指导意义。但偶尔齿状突解剖突异，出现向后倾斜，应避免误诊为骨折。间接征象椎前软组织阴影的价值可能仅局限于损伤的定位，且有时椎前软组织是正常的，特别是伤后立即检查的情况。另一方面，有时头面部骨折，也可造成椎前软组织肿胀。Ehara的50例患者，43例在一张最初的侧位片上显示骨折征，占86％，3例在开口位上显示齿状突骨折，1例在头颅侧位片上发现齿状突骨折，仅有3例普通X线片阴性。断层片上显示齿状突骨折主要是骨皮质的中断和齿状突基底部的阴影，矢状面的断层片可显示齿状基底部的阴影，矢状面的断层片可显示齿状突骨折移位和成角，对诊断非常有价值。Harris等描述了矢状面投影上齿状基底部一个环形阴影，显示骨质中断，是Ⅲ型齿状突骨折的一个征象。CT检查可清楚地显示骨折及移位的情况，尤其在患者强迫体位造成普通X线片上解剖结构显示不清时，Blacksin和lee报告100例严重创伤患者常规拍颈椎侧位片并以常规颈枕部CT替代开口位片。结果CT发现7例8处骨折，3处在枕骨孔，5处位于C12水平，而普通X线颈椎位片除2例显示了椎前软组织阴影增宽外，未发现骨折征，显示CT检查的重要性和优越性。MRI检查可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压的情况及脊髓损伤的程度，还有邻近软组织损伤的情况。Pederson报道1例齿状突骨折伤后16周，因持续颈部疼痛和进行性神经压迫症状而行MRI检查始获诊断，MRI显示寰枢椎复合体完全骨折伴后脱位，脊髓受压严重。此时复习X线片，发现受伤当天所颈椎侧位片显示齿状突骨折，骨折线通过狭部（为ⅡC型骨折），骨折端向后移位约20mm，再行CT检查确定了20mm的齿状突骨折后移位，显示伤后16周骨折移位未发生变化。