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十二指肠损伤为何容易被忽略-北京东大肛肠医院-北京肛肠医院第一品牌

2009-11-30 www.bjddgc.com A +

  十二指肠损伤误诊、漏诊率相当高,尤其是闭合性腹外型的损伤。
  为什么容易被漏诊
  这是由十二指肠独特的位置及解剖结构所决定的。十二指肠位置深在,后有脊柱、腰背肌,前有胸壁保护,因而受伤机会较少。其损伤发生率占腹内脏器伤的3.5%~5%,多由于交通事故所致。十二指肠第二、第三段后方紧贴脊柱(L2),没有腹膜覆盖。
  紧贴脊柱致活动度小,暴力突然从前腹壁挤向坚硬的脊柱,可直接造成其损伤,如撞击伤、急刹车时驾驶员腹部撞于方向盘上等,当撞击时十二指肠游离和固定交界处可发生撕裂,并形成剪力,可致十二指肠横断;暴力突然从上向下挤向脊柱时,如压砸伤、高处坠落伤等,可将十二指肠第二、三段和胰头推向右侧,十二指肠第一、四段和胰体尾推向左侧,此时幽门和十二指肠空肠曲突然收缩、关闭,使十二指肠呈闭袢型,腔内压力骤增,导致发生破裂。当L2遭受巨大暴力发生压缩骨折时,容易损伤附近的十二指肠、右肾等。
  没有腹膜覆盖,致肠壁挫伤穿孔液气外溢至腹膜后间隙,而腹部没有症状及体征。多发伤尤其是钝性伤医生极容易误、漏诊。
  十二指肠还具有独特的生理功能。胆胰管进入其第二段,每日通过含有多种活性酶的消化液达10L之多,一旦损伤,含有多种酶的十二指肠液具有强烈的刺激作用,进入腹膜腔或腹膜后间隙,颇似大面积化学灼伤,引起严重急性弥漫性腹膜炎或腹膜后间隙感染,腹膜腔内和腹膜后间隙广泛炎性渗出造成大量体液丢失,水电解质和酸碱平衡失调,血容量不足。十二指肠毗邻胰、胆、肝、胃、右肾、门静脉、下腔静脉及其他重要血管脏器,故损伤时多合并脏器伤。Morton报告131例,93%的病例合并脏器伤。Snyder报告平均每例损伤脏器3~9个,且损伤后常为其他脏器伤所掩盖。
  怎样提高诊断率
  开放性腹部伤致十二指肠破裂,伤口内常有胆汁样内容物流出,沿伤道方向探查,一般诊断不难。闭合性腹部伤若为腹膜内型,有较典型的弥漫性腹膜炎表现,腹痛剧烈,全腹压痛、板状腹、反跳痛,一般诊断亦不难。
  唯闭合性腹膜后十二指肠损伤,早期症状体征不明显,诊断往往困难。主要临床表现为右上腹或右腰部疼痛,压痛,X线检查包括腹部平片、立位照片,胸部前后位、侧位照片。十二指肠的特征影像是在右肾上方或沿腰大肌周围有气泡影。Lucas报告伤后6h照片阳性率50%,B超、CT对腹膜后间隙积液气有较大价值。
  在治疗上,确诊或高度怀疑十二指肠损伤,应尽早施行剖腹探查。手术方式需根据部位、类型、程度、合并脏器伤、全身情况、可能出现的合并症等因素而定,以简便有效为宜。可选择十二指肠壁内血肿清除,缝合修补,损伤肠段切除吻合,十二指肠憩室化(Berne)手术,改良憩室化手术,补(贴)片术,胰头十二指肠切除,修复后附加十二指肠减压术等。

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