【摘要】 目的:探讨临床对于阿米巴痢疾诊断错误的常见原因。方法:对误诊26例阿米巴痢疾回顾分析。结果:阿米巴痢疾临床表现复杂多样,易被误诊为细菌性痢疾。结论:临床医师应加强对阿米巴痢疾临床表现、诊断的认识,尤其是临床检验师应熟练掌握阿米巴病的寄生虫学检查方法,避免阿米巴痢疾的误诊。 【主题词】 痢疾,阿米巴诊断;痢疾,细菌性诊断;误诊
对我院1995209～2006211小儿科溶组织内阿米巴致儿童痢疾误诊26例分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男15例,女11例,年龄11月龄～13岁。病程1周～3个月余。临床表现26例患儿均有腹泻,一日数次;12例患儿左下腹疼痛明显,有果酱样便,伴腥臭并带血和黏液,有里急后重感,14例患儿表现有肚脐周围疼痛伴有右下腹疼痛,黄色稀糊样便;本组均有腹胀、厌食、发热、偶有恶心。本组曾在我院细菌室作粪便培养,12例发现痢疾杆菌、14例培养出大肠杆菌。本组均按细菌性痢疾治疗效果不佳,因症状加重而来我室进行寄生虫学检查。1.2 寄生虫学检查方法 （1）加温（37℃）生理盐水粪便直接涂片法查滋养体。（2）碘液染色粪便直接涂片法查包囊。
2 结果（1）加温生理盐水粪便直接涂片法查滋养体:12份果酱样黏液血便,镜下检查发现大滋养体:虫体直径22～45Lm,形态多变,内、外质分界清楚,伪足伸的长,运动活泼;内质中发现1个大而圆的细胞核、核膜内缘有一圈大小均匀、排列整齐的细小染色质粒,核仁小而圆,多位于中央,由于未染色故染色质粒和核仁为无色透明反光性较强的颗粒,其周围有纤细无色的丝状结构,为典型的泡状核;淡黄绿色的食物泡和吞噬的红细胞（淡黄红色）清晰可见,有的虫体可见到白细胞。6例患者粪便涂片发现夏科雷登结晶。9份黄色稀糊样便,镜下检查发现小滋养体:直径11.5～30Lm,呈圆形和卵圆形,内、外质分界不清楚,伪足伸的短,运动缓慢;内质中发现许多细菌和1个球形的泡状核,核的结构同大滋养体。（2）碘液染色粪便直接涂片法查包囊:26份粪便全部用此种方法涂片镜下检查,结果有5份粪便涂片中发现溶组织内阿米巴单核包囊。3 讨论3.1 传播与流行的关系 溶组织内阿米巴是阿米巴痢疾的病原体,最主要的传染方式为粪2口途径而感染。其流行与环境卫生关系很大。在经济不发达地区、拥挤和卫生条件差的地区,以及营养不良者阿米巴病最常见,一般农村多于城市[1]。使用新鲜人粪施肥,污染环境也是重要的流行因素。苍蝇和蟑螂可机械性携带包囊,污染食物在阿米巴流行上都具有重要作用。作者自1985年从事寄生虫学教学及科研工作以来,接收不少医院送入我室的粪便和脓液标本,大多为阿米巴痢疾误诊为细菌性痢疾、阿米巴性肝脓疡误诊为细菌性肝脓疡等。本次报道的病全部来自农村,均为儿童患者,多年来所收治的患者,以儿童为多,在农村多用新鲜人粪施肥,环境卫生较差,夏秋季节苍蝇和蟑螂滋生,个人卫生习惯差,大多有饮生水习惯。故不应忽视对广大农村进行卫生宣传教育活动,提高农民的卫生意识,以减少溶组织内阿米巴的感染。3.2 细菌与阿米巴的协同作用 肠腔内细菌群落等均有利阿米巴的侵入。细菌对阿米巴致病性的协同作用机制有:（1）提供适宜的理化环境;（2）提供营养;（3）活菌中有某些致病因子;（4）加强酸性磷酸酶的活性,已证实此酶参与破坏宿主肠上皮作用（有利于阿米巴的侵入）（5）促进阿米巴的粘附,许多革兰阴性细菌（如大肠杆菌等）表面具有亲甘露糖性的外源凝集素物质,能与阿米巴滋养体表面的甘露糖受体结合[1]。本组分析的26例患儿曾在我院细菌室作粪便培养阳性,证实了细菌与阿米巴的协同作用。3.3 急性阿米巴痢疾与急性细菌性痢疾临床表现 急性阿米巴痢疾:常有腹泻、一日数次或数十次,粪便果酱色、伴奇臭并带血和黏液,80%患者有局限性腹痛、不适、胃肠胀气、里急后重、厌食、恶心呕吐等[2]。急性细菌性痢疾:突然发病,常有发热、腹痛和水样腹泻,约1d左右,腹泻次数增多,并有水样腹泻转变为脓血黏液便,伴有里急后重、下腹部疼痛等症状
3.4 寄生虫学诊断及注意事项 对肠阿米巴病而言,粪检仍为最有效的手段。这种方法可以检出活动的滋养体。一般在稀便或带有脓血的便中滋养体多见,伴粘集成团的红细胞和少量白细胞。滋养体内可见被摄入的红细胞,但由于虫体在受到尿液、水等作用后会迅速死亡,故应注意快速检测,保持25℃～30℃以上的温度和防止尿液等污染,并要注意某些抗生素、致泻药或收敛药、灌肠液等的原因均可影响虫体生存和活动,可影响检出率[1]。作者采用加温生理盐水粪便直接涂片法查滋养体,21份患儿粪便均查到滋养体。对慢性腹泻患者及成形粪便中以检查包囊为主。作者采用碘液涂片法对26份粪便全部用此种方法涂片镜下检查,发现5份黄色稀糊样便有溶组织内阿米巴单核包囊。3.5 误诊原因分析 （1）临床医师对溶组织内阿米巴病认识不足,靠经验判断是误诊的关键。阿米巴痢疾易与细菌性痢疾相混淆,两者主要区别是:前者为果酱色便、伴奇臭并带血和黏液,抗生素治疗效果不佳,阿米巴滋养体、包囊检查阳性;而后者为水样腹泻转变为脓血黏液便,抗生素治疗有效,阿米巴滋养体、包囊检查阴性。（2）本次报道的病例均来自农村,因在当地医院治疗效果不佳而来我院就诊。因此,加强乡村医生执业管理制度的改革,不断学习提高业务能力,以减少误诊率的发生。（3）加强培训各级医院检验人员的业务技术能力,掌握寄生虫学形态及检测技术,查到阿米巴滋养体或任何阶段的包囊是确诊的依据。因此,标本采集、制作不符合要求,如粪便标本不新鲜、受低温影响、与尿液混淆、盛粪便的容器不洁净、粪膜涂的较厚（虫体易被粪便遮盖）等,故易造成漏诊。（4）一次大便常规检查阴性不能排除此病,对可疑病例粪检应持续1～3周,多次检查以提高检出率,确保无漏诊患者。【参考文献】[1] 孙新,李朝品,张进顺.实用医学寄生虫学[M].北京:人民卫生出版社,2005:83289.[2] 李雍龙.人体寄生虫学[M].北京:人民卫生出版社,2004:36.[3] 周正任.医学微生物学[M].北京:人民卫生出版社,2003:165.收稿日期:2007209219;修回日期:2007210227 责任编辑:魏建
