肝炎与黄疸的正确鉴别

黄疸的鉴别诊断从理论上讲可分三种类型:肝细胞性、梗阻性及溶血性。但临床工作中,由于个体差异较大,伴随症状多,尤其是已患胆囊结石,胆囊炎的病人,突然发生黄疸,这时两者鉴别十分困难。急性淤胆型肝炎,由于临床上少见,黄疸重,又迟迟不消退,还常有一些肝外梗阻的症状,故难想到本病,极易误诊为肝外梗阻性黄疸进行手术治疗。在肝功能不好、胆汁排泄障碍的基础上,又盲目草率地进行手术,势必加重肝脏的损坏,最终导致病人衰竭死亡。这种教训临床上屡见不鲜。

非肝炎病毒的病毒性肝损害非肝炎病毒感染引起的肝炎近年有上升趋势，如传染性单核细胞增多症（EBV感染）、巨细胞病毒、柯萨奇B组病毒，其临床表现和肝功能检查与病毒性肝炎相似。因此，当肝功能异常，而肝炎病毒指标均阴性时，应注意检测上述病毒指标，有助确诊。

　　缺血性肝炎肝脏急性缺血、缺氧导致肝细胞变性、坏死和肝功能损害，即称之为缺血性肝炎或缺氧性肝炎。心力衰竭、呼吸衰竭及多种原因导致的急性低血压是本病的主要原因。血清转氨酶（ALT和AST）及乳酸脱氢酶（LDH）迅速而极显著的升高，且随病情好转而迅速恢复，肝炎病毒指标全部阴性，借此即可与病毒性肝炎相鉴别。

　　肝豆状核变性肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。铜在体内蓄积，肝脏最先受累，首先症状为食欲不振、恶心、呕吐、黄疸、肝脾肿大以及发热，早期易误诊为病毒性肝炎，晚期又误诊肝硬化。若能及时发现血清铜增多，血浆铜蓝蛋白减少，角膜铜色素环，即可获得诊断。

　　甲状腺机能亢进甲亢时肝损害的原因和致病机制是多方面的，可能与甲状腺素异常增多，分解代谢亢进和自身免疫有关。有些患者以肝损害和黄疸为首先症状时易误诊。检测TSH，T3、T4是鉴别于肝炎的重要依据。恶性组织细胞病恶性组织细胞病是单核－巨噬细胞系统中的组织细胞呈异常增生的恶性疾病，以青壮年居多，近年来有增加的趋势。当以肝脏浸润为突出表现时，可表现为黄疸、肝功能损害、肝大、高热等，易误诊为肝炎。若多次多部位骨髓穿刺发现异常组织细胞，即对诊断有特异价值。

　　系统性红斑狼疮（SLE）SLE是常见的自身免疫性疾病，累及全身结缔组织，呈现多脏器损害，可表现为肝大和肝功能损害，早期易误诊为肝炎。若能找到狼疮细胞、抗核抗体阳性有助于诊断。

　　肝结核肝结核系存在于其他脏器的结核杆菌经肝动脉、肝静脉、淋巴系统、脐静脉感染，或邻近脏器的结核病灶直接扩散至肝脏而发病。急性粟粒性肝结核常有发热、肝大、黄疸、肝功能异常，常误诊为急性黄疸型肝炎。普通型肝结核患者有乏力、纳差、腹胀、肝大、肝功能异常而误诊为慢性肝炎。通过肝穿或腹腔镜取肝组织做病理检查，即可明确诊断。

　　淤疸型肝炎是指病毒性肝炎以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型,过去称为毛细胆管型肝炎或小胆管型肝炎,可发生于急、慢、重性肝炎及肝炎后肝硬化患者。主要临床特征为黄疸较深,持续时间长,可伴有全身皮肤瘙痒,大便颜色浅或灰白,而消化道症状及乏力等表现相对较轻。临床可分为急性淤胆型肝炎和慢性淤胆型肝炎。

　　急性淤胆型肝炎是急性病毒性肝炎的一种特殊类型。除具备病毒性肝炎的常见表现外,通常发病第一周末出现黄疸,第二、三周达到高峰,伴皮肤瘙痒,大便颜色变浅及变灰。它与一般病毒性肝炎不同:（一）黄疸重,持续时间较长（2─6个月）,有“三分离”表现,即黄疸重,而消化道症状轻;黄疸3─6周达到高峰,转氨酶反而迅速下降;黄疸重,凝血酶原活动度下降不明显。（二）具有肝外梗阻性特征:出现类似梗阻性黄疸表现,但各种特殊检查并无肝外梗阻的证据。急性淤胆型肝炎与肝外梗阻性黄疸二者治疗方法截然不同,故黄疸鉴别至关重要,尤其是中老年淤胆型肝炎患者常常容易误诊为肝外梗阻性黄疸。此时若施剖腹探查术,将会雪上加霜,导致病情恶化。

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