恶性青光眼的预防及处理

3.2关于恶性青光眼的诊断恶性青光眼的诊断标准为[1,2,4]①前房变浅或消失同时伴有眼压升高；②用缩瞳剂后眼压不降或反而升高，部分病例应用睫状体麻痹剂有效；③UBM或B超检查发现玻璃体腔内有水囊形成，以及前房变浅或消失。UBM还可以清楚地看到房水前流受阻的部位，因而对恶性青光眼具有确诊的意义。如果不能进行UBM检查，可行Chandler诊断性玻璃体腔穿刺，如能从玻璃体内抽出液体则可诊断为恶性青光眼。我们这组病例均从玻璃体腔内抽出液体。注意①常规滤过手术后2～5d常伴有浅前房，但多为Ⅰ级浅前房，且眼压低于10mmHg；②无晶状体眼或人工晶状体眼伴发恶性青光眼时，其浅前房与有晶状体眼不同，通常表现为Ⅰ级浅前房；③滤过手术后早期（10d内）眼压升高超过10mmHg，术后中后期超过21mmHg，即为眼压升高[1]。

3.3恶性青光眼的治疗

3.3.1药物治疗关于恶性青光眼的药物治疗已达成共识。通常采用综合治疗，即10g/L阿托品和新福林眼药水点眼，高渗药物使玻璃体脱水和浓缩，口服碳酸酐酶抑制剂减少房水生成。同时应用糖皮质激素减轻睫状体炎症和水肿，减少渗出，防止粘连。也可应用非甾体类抗炎药物，抑制前列腺素的合成。药物治疗可使相当一部分早期的恶性青光眼得到缓解。早期的恶性青光眼的房水阻滞大部分是功能性的，其阻滞是可逆的，及时而积极的药物治疗可获得较好的效果。药物治疗后眼压下降，前房恢复，恶性青光眼缓解，可按顺序停药，依次是高渗剂，碳酸酐酶抑制剂，新福林，但阿托品眼药水要长期滴用。如果药物治疗2～3d无效，应手术治疗。

3.3.2手术治疗如果用药后眼压不降，或眼压正常但伴有Ⅲ级浅前房或无前房应及时手术。有关恶性青光眼的手术治疗文献报道的方案很多[6-14]。但任何手术治疗都必须解除各种阻滞，达到彻底引流异位潴留的房水的目的。经睫状体平坦部行玻璃体腔穿刺联合前房重建术成为临床上治疗恶性青光眼的常规方法。因该方法简单有效，能有效缓解恶性青光眼的高眼压和浅前房，防止高眼压视神经萎缩和无前房造成的角膜失代偿等严重并发症。本组病例因及时采取了此手术，恶性青光眼治疗后无1例视力明显下降和角膜失代偿。其缺点是术后必须长期甚至终身使用睫状体麻痹剂；部分患者一次手术尚难奏效，需反复多次，我们这组病例中有1例重复3次而缓解。在无晶状体或人工晶状体眼，可选择晶状体后囊及玻璃体前界膜Nd:YAG激光切除术，手术简单、安全，能使错流的房水重新向前排出。有晶状体眼恶性青光眼可采用氩激光经虹膜周切孔直接光凝睫状突，使睫状突皱缩，从而解除睫状环阻滞，但光凝宜早期进行，否则房水流入玻璃体，虹膜发生前后粘连后效果差[3]。在以上方法无效的情况下，玻璃体切除术现已成为治疗有晶状体眼、无晶状体眼和人工晶状体眼恶性青光眼的有效方法，玻璃体切除及与其他多种手术的联合进行成为治疗各类恶性青光眼的最有效方法[5-12]，联合手术解除了晶状体虹膜隔前移的解剖因素，重建了房水向前流出的通道，打破了恶性青光眼的恶性循环。

目前大多数作者认为，恶性青光眼的治疗应遵循先药物后手术治疗，手术治疗由简单到复杂的原则，综合药物治疗作为最基本的治疗贯穿整个治疗过程[2,6]。

3.4恶性青光眼的预防人们发现发生恶性青光眼的一些患者存在着解剖特征，如小眼球、短眼轴、小角膜、浅前房、窄房角、睫状环小及晶状体相对较大等，这类患者的睫状体与晶状体之间间隙狭小，且晶状体虹膜隔靠前是诱发恶性青光眼的最基本的解剖学因素，青光眼滤过性手术是恶性青光眼的主要手术原因，占56.47%[3]。滤过手术早期过量的滤过导致晶状体虹膜隔前移可能是恶性青光眼的始动因素[1]。尤其是慢性闭角型青光眼由于睫状体肥大，位置靠前，滤过术后更易发生恶性青光眼。我们这一组15个病例中13例为慢性闭角型青光眼。缩瞳剂的使用占非手术诱因的第1位，国内报道占恶性青光眼的24.7%[3]。因此，在对存在相对高危因素的恶性青光眼患者施行滤过手术时要高度警惕恶性青光眼的发生。滤过手术前充分降低眼压，术中缓慢释放房水，尽可能保存前房，防止晶状体虹膜隔前移。小梁切除前在角膜边缘预作角膜穿刺口，一是为了在滤过手术结束时注水形成前房，检查滤过的强度；二是为了预留角膜穿刺口，一旦术后发生浅前房，可以通过预留的穿刺口重建前房，因为在浅前房情况下，行角膜穿刺口时易损伤虹膜或晶状体。为防止术后早期滤过过强造成的晶状体虹膜隔前移，术中应牢固缝合巩膜瓣，可作调整缝线。术后重建前房，先注入平衡盐水检查滤过功能，前房维持情况，然后注入少量粘弹剂，指测眼压略低于正常眼压。对于慢性闭角型青光眼患者，疑有睫状突肥大者，术中小梁切除位置适当靠前，避免肥大的睫状突堵塞滤过口；虹膜周切口的基底部要相对偏大，避免术后散瞳造成瞳孔阻滞。手术结束时给予阿托品滴眼或结膜下注射。保证手术结束时，前房形成、瞳孔中等度散大。术后局部应用糖皮质激素及非甾体类抗炎药物，以减轻睫状体的水肿。

总之，恶性青光眼作为一种难治性青光眼，对患者视力影响严重，因此对有恶性青光眼易患因素的患者施行滤过手术时，要预防恶性青光眼的发生。一旦术后出现前房浅、眼压高要及时采取药物综合治疗，如果不缓解，应及时行睫状体扁平部玻璃体腔穿刺抽液、前房重建术，晶状体超声乳化人工晶状体植入联合前部玻璃体手术及再滤过术可有效治疗各类恶性青光眼。

【参考文献】1王宁利,周文炳,欧阳洁,陈秀琦,吴京红.恶性青光眼发病机制及临床分性的研究.眼科学报,1999;15（4）:238-2422周文炳,主编.临床青光眼.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:158-159,290-2933王涛.恶性青光眼.国外医学眼科学分册,1997;21（2）:77-834LeveneRZ.Currentconceptsofmalignantglaucoma.OphthalmicSurg,1986;17（4）:515-5205孙叙清,张磊,杜刚,罗丰年,戴青,黄金峰.青光眼滤过术后浅前房的预防和处理.国际眼科杂志,2004;4（4）:642-6446陈伟蓉,林志强,王宁利,张少冲.玻璃体切除术治疗人工晶状体植入术后并发恶性青光眼.中华眼科杂志,2003;39（10）:628-6297陈虹,张舒心,邹留河,杨文利,刘静,王立,王俊健.恶性青光眼晚期的四联手术.眼外伤职业病杂志,2001;23（2）:157-1598卓业鸿,葛坚,刘奕志,魏雁涛,叶天才.恶性青光眼手术治疗远期疗效探讨.中国实用眼科杂志,2004;22（1）:20-229权彦龙,张晓辉,孙乃学,邢继龙.恶性青光眼治疗的临床研究.国际眼科杂志,2004;4（3）:458-45910李宏科,张洪勋,刘毅,龚山赢.双眼恶性青光眼2例.国际眼科杂志,2004;4（5）:971-97211李林,高晓唯,谢铃,徐春丽,乔磊.超声乳化白内障吸除人工晶状体植入治疗恶性青光眼.国际眼科杂志,2005;5（1）:99-10112钱江,孙兴怀.晶状体超声乳化摘除联合前部玻璃体切割治疗恶性青光眼.眼视光学杂志,2003;5（2）:107-10913黄圣松,余敏斌,刘奕志,杨扬帆,葛坚.晶状体后囊膜和玻璃体前界膜切开治疗恶性青光眼的临床研究.中国实用眼科杂志,2005;23（9）:915-91814LoisN,WongD,GoenewaldC.Newsurgicalapproachinthemanagementofpseudophakicmalignantglaucoma.Ophthalmology,2001;108（4）:780-783