强直性脊柱炎的诊疗进展

　　2.3.3MRI的诊断价值由于MRI能明确放射学0级、Ⅰ级SIJ是否存在炎症，从而达到在SIJ形态学变化出现之前作出炎症的诊断，有可能在达到纽约修订标准之前作出AS的诊断。但在观察SIJ骨皮质的侵蚀破坏及SIJ炎分级方面MRI反而不如CT敏感。

　　3治疗方面的进展

　　3.1核素

3.1.1核素治疗的原理［17］AS核素治疗分全身核素应用和关节腔内局部核素应用2种方法，后者又称放射性滑膜切除术。全身核素应用的原理是将放射性核素经静脉注入人体内，利用核素发出的射线（主要是α射线，有时含少许γ射线）进行适当的全身性辐照，通过作用于免疫系统和炎症反应的局部来抑制机体异常的免疫反应，从而达到缓解疼痛、阻止硬化、改善脊柱活动度的目的。局部核素应用的原理是将放射性核素注入关节腔内，使之均匀分布在滑膜表面，利用核素发射出β射线，抑制滑膜中的炎性细胞增生，去除或减轻滑膜炎症，使病变的滑膜变性、纤维化直至坏死，同时减少软骨和骨质的破坏。

3.1.2核素治疗的适应证［17］全身核素应用的适应证为X线检查提示一个部位以上的脊柱硬化，加上下列两条中的一条:（1）经6个月以上合理的镇痛和物理治疗仍有持续或逐渐加重的疼痛和活动受限;（2）急性期反应物升高（C反应蛋白>10mg/L）。除外下列情形:单纯骶髂关节受累;主要是外周关节受累;病程晚期全部脊柱已强直;NSAIDs和物理治疗疗效满意。目前常用的核素是224镭和153钐等。关节腔内局部核素应用的原则:在关节腔内应用核素后炎性滑液恢复正常，滑膜炎症终止。其主要适应证是关节慢性滑膜炎。AS外周关节受累出现明显的滑膜炎症，在常规治疗无效时可考虑使用。常用的核素有153钐、32磷、90钇、186铼、169铒等。

3.2新发现对AS有治疗作用的药物［18］　　3.2.1可溶性TNF-α受体Etanercept（商品名:Enbrel）是一种完全人化的可溶性TNF-α受体二聚体融合蛋白，接受Etanercept治疗的难治性AS患者多数症状明显改善，86%患者出现磁共振影像学证实的脊柱与外周关节炎症病变减轻或消失。通过对40例AS患者随机分为Etanercept组和安慰剂组，前者皮下注射25mg，2次/周，共4个月。结果发现Etanercept组80%出现临床改善。由于TNF-α是人体自然免疫反应中的一个重要成分，过度抑制会使人体出现免疫缺损而出现不良反应。

3.2.2抗TNF-α单克隆抗体Infiximab（商品名:Remi-cade）可与人TNF-α特异性结合，不抑制TNF-β的活性。临床观察显示，Infiximab对活动性AS患者非常有效。鉴于本药有可能导致严重不良反应，建议仅在较大的风湿病研究中心使用。

3.2.3反应停（Thalidomide，沙利度胺）反应停能抑制活化单核细胞产生的TNF-α，也能协同刺激人T淋巴细胞、辅助T细胞应答，抑制血管形成和黏附分子活性。临床上利用其抑制TNF-α的特点治疗多种疾病，感染性疾病、恶性疾病和AS，减轻患者的发热、疲乏、肌无力、体重下降等TNF-α症状。在使用中要求医师对其不良反应有足够的认识，并严格服从有关规定。建议本药不用于尚未生育的男性患者。

　　3.3手术

3.3.1AS并发脊柱骨折的治疗关于本病早期治疗的文献多推荐保守治疗。但近来研究认为［19］:对于强直性脊柱炎合并脊柱骨折的患者，只要患者身体条件允许，可行手术治疗。（1）AS颈椎骨折的治疗:由于AS颈椎骨折多为不稳定骨折，常并发脊髓损伤，因此一旦确定诊断，在转运及护送途中应密切注意患者的体位，可靠地固定骨折部位，否则可能引起严重的后果。（2）AS胸腰椎骨折的治疗:正常脊柱后凸的顶点位于T7，AS患者的共同特点是后凸的顶点逐渐向远端移位至胸腰椎结合部，此处成为杠杆上两条长力的支点，一端是胸椎和肋骨胸廓，另一端是腰椎和骨盆。后凸的增大使胸腰椎结合部所受的应力增加，故AS胸腰段骨折与一般的胸腰段骨折不同，容易出现骨折不愈合及假关节形成。正因为脊柱生物力学的上述变化，加之骨折的上、下端均已骨性融合，脊柱的活动集中于骨折处且骨折又多累及三柱，属不稳定骨折;加之胸腰段所受应力远远大于颈椎。因此，与一般的胸腰椎骨折不同，AS胸腰椎骨折对融合及稳定的要求更高。多数学者主张对于三柱骨折及假关节形成的病例，应行360°融合［20］。内固定对于AS胸腰椎骨折也是必需的。为了减少内固定物所承受的应力，同时避免因骨质疏松引起的内固定物松动，有学者主张，对于使用后方固定者，固定的范围不应仅局限于骨折的间隙，而应向上、下各延伸1～2个节段。

3.3.2脊柱后凸畸形的手术治疗自1945年Smith-pter-son等报道脊柱后方截骨治疗脊柱后凸畸形以来，楔形截骨术已大量用于临床。目前有学者主张［21］采用分段测量矢状面不同部位角度，并根据颏眉垂线角来确定截骨角度，采用多节段经椎弓根椎体截骨的方法手术治疗。在内固定方法上采用椎弓根钉棒系统固定，固定节段选择“跳跃式”固定。即间隔置钉，在截骨平面上、下各一个节段固定，与截骨形成“钉D截骨D钉D截骨……”形式。这种截骨固定方式的设计建立在无张力固定原则的基础上，对于截骨后脊椎重新排列的脊柱应用椎弓根钉棒系统给予加压固定，对脊柱三柱均产生固定作用，既有轴向加压，又可防止位移，而且易于操作，稳定性好。

3.3.3强直性脊柱炎髋关节病变晚期的手术治疗［22］强直性脊柱炎患者发病年龄为15～20岁，髋关节可出现严重的侵蚀和骨化，造成髋关节强直。AS严重髋关节畸形的手术治疗一直是髋关节外科的一个重要组成部分，施行全髋关节置换术是目前公认的有效的改善关节功能的方法。AS中晚期常造成髋关节骨性强直、严重屈曲畸形、多关节受累、骨质疏松等，使其有别于其他髋关节的疾患，疗效亦不如一般髋关节骨关节炎患者行全髋关节置换术的疗效好。现代技术已经极大延长了人工关节的使用寿命，即使术后仅得到有限的关节活动，也能使患者感到大为方便，并减轻患者的社会心理压力。对这类患者应放宽年龄限制，提早行全髋关节置换术。由于强直性脊柱炎合并关节疾患常伴有关节屈曲畸形、软组织挛缩和骨质疏松，术后的功能锻炼尤为重要，应强调:（1）制定切实可行的康复计划，手术后第3天开始直至术后3个月;（2）全面的康复训练，包括被动活动、主动活动、CPM机的应用，肌力的恢复性训练以及髋、膝、踝三关节协调性锻炼及正常步态练习;（3）避免引起髋关节脱位的动作，术后早期双下肢保持外展30°中立位，术后6个月内避免做导致下肢内收、内旋的动作，屈髋动作应循序渐进;（4）由于AS伴发骨质疏松容易导致术后早期人工假体松动，主张术后4周开始部分负重锻炼，半年内逐渐过渡到完全负重，并定期复查，同时行适当的抗骨质疏松治疗。　　4小结　　应当指出，经过广大医疗科技人员的共同努力，关于强直性脊柱炎的诊疗已取得了长足进步。但目前仍然存在诸多问题，如缺乏公认的试验模型，对本病的所谓“难治性”、“持续活动性”等概念缺乏统一认识等。还有待于学者进一步钻研尝试。

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