难治性自发性气胸的诊治体会

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（湖北省黄冈市黄州区人民医院呼吸内科湖北黄冈438000）【中图分类号】R561【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）24-0204-02自发性气胸是常见的内科急诊，有资料报道占呼吸系统疾病的7%左右，其中一部分较为难治。所谓难治性气胸，目前尚无统一标准，一般认为：①气胸病程长，肺复张时间在4周以上者；②气胸反复多次发作>3次；③全身情况差，肺气肿，肺大疱明显，肺功能差，按一般气胸治疗效果不理想者；④肺结核，肺部感染不易控制者，有局限性多腔性包裹性气胸，却有胸膜粘连者，影响气胸治疗者。并且难治性气胸患者基础病复杂，肺功能差，机体抵抗力低下，病程长，家属多不愿开胸手术或胸腔镜的治疗，给呼吸内科医师提出了更高的要求。近十年来我科收治了20例符合上述条件的气胸患者，现将诊治体会叙述如下：1一般资料临床病例20例，其中男19例，女1例，年龄为18～69岁，平均38.5岁。肺压缩程度30%～95%，左侧气胸16例，右侧气胸3例，双侧气胸1例；病程最长78天，最短3天；有慢性阻塞性肺疾病10例，肺结核2例，哮喘1例，肺大疱4例，矽肺1例，特发性肺纤维化1例，年轻患者均未找到基础疾病。18例治愈出院，2例自动出院。2诊治体会2.1诊断根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常不困难。X线或CT显示气胸线是确诊的依据。自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性基础疾病者，物理体征不典型，临床表现酷似心、肺急症，患者多年龄偏高，基础病重，不易搬动，给诊治带来不利，针对此类患者可行诊断性穿刺。具体办法是呼吸音最低处叩诊呈过清音为进针点，如见针蕊自动退出，有气体排出即是气胸。2.2胸腔闭式引流难治性气胸均适合胸腔闭式引流，而且无论气胸量多少，均应尽早行引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸，则在影像学支持下选择适当部位进行插管排气引流。用16～22F套管插入胸腔，拔出针蕊，沿套管针内壁插入硅胶管，边插边退针，只留硅胶管在胸腔内长度2～3cm，并固定即可，接通引流水封瓶。其优点①手术时间短，内科医师会操作，在急救时尤为重要。②不需切开皮肤，局部组织损伤少，基本无痛苦，恢复快，患者易接受。③术后并发症少，无全身反应。④比传统手术切开省时，痛苦少，无出血，肺复张时间无差别。2.3氧疗可改善低氧血症，并提高血氧功能，降低血氮张力，促使氮从气胸气体中向血中转移，有利于肺复张。2.4化学性胸膜固定术该法用无菌化学剂注入胸腔，使其产生无菌性化学性胸膜炎，造成胸膜腔人工粘连，达到封闭破口，防治气胸多次复发。本组1例患者，男，56岁，患有肺结核，慢性阻塞性肺疾病合并左侧气胸，五年内气胸反复发作共六次，插引流管2月左侧肺仍未复张，在其知情同意下行胸膜固定术，用50%葡萄糖20ml加四环素粉针剂0.5g从引流管内注入胸腔，4天后无气体排出，左肺已复张，4年未复发。2.5抗生素的应用难治性气胸，病情重，往往有慢性呼吸道疾病，而且均己不同程度用过多种抗生素，患者多有肺部感染，气管分泌物增多，气道阻力增加，本组20例中，14例检测到G-菌，2例真菌感染，故做痰培养加药敏，有效选择抗生素，可缩短病程。2.6对症支持治疗这类患者往往久病体虚，免疫力低下，易感染，血浆白蛋白低等，也是严重影响气胸愈后的因素之一，故认为适当补充血浆、白蛋白、电解质、维生素均有好处。2.7肺基础疾病的治疗难治性自发性气胸多为继发性，有其基础疾病存在，如肺结核、COPD、肺癌、尘肺等。对继发性肺结核病例一定要加强抗痨治疗，COPD病人应注意抗感染和解除小气道痉挛，哮喘病例平喘，控制哮喘反复发作，必要时应用激素。2.8并发症的处理临床上，难治性气胸或高张性气胸可引起休克，广泛皮下气肿或纵隔气肿，排气过快引起复张性肺水肿，以及血气胸、脓气胸等并发症。本组仅出现皮下气肿1例，应用8号针尖刺入皮下作短时保留排气。