气性坏疽病

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气性坏疽是梭状芽孢杆菌属细菌引起的急性特异性软组织感染，多见于软组织严重开放性损伤。祖国医学将其归属"疽"的范畴。本病多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位的严重创伤后，潜伏期一般为1~4日，也有短至6小时者。（一）病因病机气性坏疽发病于严重开放性损伤。祖国医学认为，伤后筋肉受损，气血虚弱，火毒之邪乘虚而入，导致火毒蕴结，筋脉阻塞，气血凝滞而成本病。1．皮肉受损邪毒入侵由于皮肉破损，邪毒乘虚而入，经络阻隔，患肢麻木，间歇疼痛，全身有烦燥、发热、口渴表现。2．邪阻筋脉邪毒损脉，致气血虚弱，瘀血凝滞，使创伤周围组织皮肤苍白，紧张和发亮，后转为紫暗色，肢体疼痛，入夜更甚。3．热毒蕴结火毒之邪与瘀血互结，腐肉败筋，甚则热毒入侵营血，使创伤周围皮肤及组织变成黑色，并出现内有暗红色液体的水疱，伤口可流出带有恶臭气味浆液或血性液体。（二）辨证与诊断1．诊断要点本病依据病史、局部和全身表现以及有关检查即可明确诊断。（1）病史：气性坏疽必有创伤及伤口污染病史，见于严重软组织开放性损伤。（2）临床表现：局部表现：伤口呈"胀裂样"剧烈疼痛，甚则止痛剂也不能缓解。伤口周围水肿，初起皮肤苍白、紧张和发亮，随后转为紫暗色，最后变为灰黑色，并出现有暗红色液体水疱，伤口内可流出带有恶臭的浆液性或浆血性液体；伤口周围皮肤可触及捻发音，并见有气泡随同渗液流出；肌肉呈暗红色、柔软、肿胀；肢体厥冷、变色、水肿、坏死。全身表现：患者初、中期表现为发热，口渴，烦躁，全身不适感；后期则表现出极度虚弱，表情淡漠或烦躁不安，高热，出冷汗，脉数，呼吸急促，以后可出现谵妄，甚至昏迷，亦可出现黄疸和明显贫血，血压下降，严重者可发生感染性休克。脉象多为频数或细数，舌质红，苔黄腻。（3）实验室检查：血常规有明显贫血；白细胞增加，但不超过12000~15000/L;渗出液涂片可发现大量革兰氏阳性杆菌;细菌厌氧培养可确定诊断,但2~3日才能有结果.（4）病理检查:可见坏死肌肉,肌间有气泡,并可见革兰氏染色阳性粗大杆菌.（5）X线检查:X线照片可见肌肉间隙内有气体存在.2.辨证分型（1）热侵肌肤型（初期）:热毒之邪乘虚而入,致肌肤麻木不仁,疼痛,伤口内有渗液、味臭，全身烦燥，发热，口渴，苔黄，舌质红，脉弦数或细数。（2）邪阻筋脉型（中期）：热毒之邪，损筋阻脉，瘀血凝滞，致肢体疼痛加剧，伤口周围皮肤由苍白转为紫黑色，分泌物味臭量增多。亦同时伴初期全身症状。（3）热盛肉腐型（后期）：火毒之邪炽盛并与瘀血互结，腐肉败筋，伤口周围肌肤变成灰黑色，伤口内流出恶臭浆液或血性液体。全身表现出极度虚弱，出冷汗，烦燥不安，高热，脉数，呼吸急促，甚则出现神昏谵语等热毒入营血之象。（三）治疗方法本病一经确诊，可作以下处理：1．清创术清除变色肌肉、异物，病变区作广泛多次的纵切开，直达颜色正常、有出血的健康组织为止。伤口敞开，用大量3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾冲洗或湿敷。术后可选用抗生素：四环素每日2g，静脉滴注；青霉素1000万单位，分4~6次肌内注射或静脉滴注。2．中医治疗（1）初、中期：热侵肌肤，邪阻筋脉，宜滋阴降火，和营解毒，方用解毒济生汤、顾步汤加减。（2）后期：热盛肉腐，宜补益气血，托毒消肿，方以托里消毒散加减。3．其他疗法（1）全身支持疗法：高蛋白、高热量和富有维生素食物，维持水电解质代谢平衡，多次少量输血。（2）高压氧舱疗法：有抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用。治疗方案，第一日3次，第二、三日各2次，每次2小时，间隙6~8小时。清创术在第一次高压氧舱治疗后进行。（3）截肢术：本病后期，肢体整个筋膜腔的肌肉都已累及，或者伤肢毁损严重，有粉碎骨折和大血管损伤，动脉搏动已消失，并有严重毒血症时，应考虑作高位截肢术，残端开放，不予缝合。对气性坏疽患者还应严格隔离，防止交叉感染。当发生毒血症时，可使用气性坏疽抗病毒血清，但本品只能起到暂时缓解毒血症的作用，且有对马血清过敏的危险，故临床要慎重选用。传播途径:（1）空气飞沫与尘埃传播A.经飞沫传播：当病人呼气、大声说话、嚎哭、打鼾、咳嗽、打喷嚏时，可从鼻咽部喷出大量含有病原体的粘液飞沫，体积较小（约15～100μm），在空气中悬浮的时间不久（通常不超过几秒钟）。人在说话时，可产生170个左右飞沫，飘扬1米远，最远达1.2米。咳嗽时排出460个左右飞沫，打喷嚏时喷出的飞沫最多达1万个以上，最远可喷出9米远。在飞沫中大部分是水分，还含有少量蛋白质，脱落细胞和病菌。这些微小的飞沫从口腔排出后，一部分散落于地，较为细小的在空气中随水分蒸发，形成更为细小的“飞沫核”悬浮于空气中，成为传播呼吸道疾病的凶手。飞沫传播的范围仅限于病人或携带者周围的密切接触者。流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、百日咳等均可经此方式传播。从卫生角度考虑，交谈最佳距离应为1.3米。这样不会因交谈而感染上飞沫传染的疾病。B.经尘埃传播：含有病原体的分泌物以较大的飞沫散落在地上，干燥后成为尘埃。落在衣服、床单、手帕或地板上。当整理衣服或清扫地面时，带有病原体的尘埃飞扬而造成呼吸道传播。凡耐干燥的病原体，皆可经此方式传播，如结核杆菌、炭疽芽孢等。经空气传播的传染病大多有季节性升高的特点，一般多见于冬春季。（2）饮水与食物传播病原体借粪便排出体外，污染水和食物，易感者通过进食受污染食物或饮用受污染的水受染.细菌性痢疾，伤寒，霍乱，甲型病毒性肝炎等肠道传染病主要通过此方式传播。（3）接触传播有直接接触与间接接触两种传播方式。直接接触：指一些体表传染病通过传染源与易感者身体直接接触如抚摸，拥抱等而传染的疾病，如疥疮，水痘等均通过直接接触而受染；另外，有些传染病如血吸虫病，钩端螺旋体病可因为接触含有病原体的“疫水”“，病原体经皮肤粘膜侵入体内而传染，亦为直接接触传播。间接接触：多种肠道传染病，呼吸道传染病，头虱，结膜炎（红眼病）等通过手接触或共用被传染源的排泄物或分泌物污染的日常生活用品而传染，称为间接传播.如用手接触污染了的物品经口可传播痢疾，伤寒，甲型肝炎等肠道传染病；白喉，猩红热，流感等呼吸道传染病可通过手沾有含病原体飞沫再触摸口，鼻，眼等粘膜而感染；结膜炎，沙眼可以通过共用被污染的毛巾而传染。（4）虫媒传播病原体在昆虫体内寄居一段时间，进行繁殖后，才具有传染性，通过不同的侵入方式使病原体进入易感者体内，蚊，蚤，蜱，恙虫等昆虫为重要传播媒介，如蚊传疟疾，流行性乙型脑炎，虱传斑疹伤寒，蚤传鼠疫等；另外，苍蝇，蟑螂等昆虫也可以通过它们携带的肠道传染病病原体污染食物而造成细菌性痢疾，伤寒等疾病的传播。（5）血液/体液传播通过输血，吸毒共用注射器，消毒不严格的文身，穿耳或性行为传播，如乙、丙型病毒性肝炎，艾滋病等。（6）垂直传播垂直传播又称母婴传播，病原体由母体进入胎儿，使胎儿受到感染，如先天性梅毒，艾滋病等。（7）经土壤传播土壤受污染的机会很多，如人粪施肥使肠道病病原体或寄生虫虫卵污染土壤，如钩虫卵、蛔虫卵等；某些细菌的芽孢可以长期在土壤中生存，如破伤风、炭疸、气性坏疽等，若遇皮肤破损，可以经土壤引起感染。3、易感人群：易感人群是指对某种传染病缺乏免疫力而容易感染该病的人群。例如，未出过麻疹的一些儿童，就是麻疹的易感人群。【治疗方法】

1．清创术清除变色肌肉、异物，病变区作广泛多次的纵切开，直达颜色正常、有出血的健康组织为止。伤口敞开，用大量3%过氧化氢或1：5000高锰酸钾冲洗或湿敷。术后可选用抗生素：四环素每日2g，静脉滴注；青霉素1000万单位，分4~6次肌内注射或静脉滴注。

2．中医治疗（1）初、中期：热侵肌肤，邪阻筋脉，宜滋阴降火，和营解毒，方用解毒济生汤、顾步汤加减。（2）后期：热盛肉腐，宜补益气血，托毒消肿，方以托里消毒散加减。

3．其他疗法（1）全身支持疗法：高蛋白、高热量和富有维生素食物，维持水电解质代谢平衡，多次少量输血。（2）高压氧舱疗法：有抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用。治疗方案，第一日3次，第二、三日各2次，每次2小时，间隙6~8小时。清创术在第一次高压氧舱治疗后进行。（3）截肢术：本病后期，肢体整个筋膜腔的肌肉都已累及，或者伤肢毁损严重，有粉碎骨折和大血管损伤，动脉搏动已消失，并有严重毒血症时，应考虑作高位截肢术，残端开放，不予缝合。

对气性坏疽患者还应严格隔离，防止交叉感染。当发生毒血症时，可使用气性坏疽抗病毒血清，但本品只能起到暂时缓解毒血症的作用，且有对马血清过敏的危险，故临床要慎重选用。