巨大气管肿瘤伴甲状腺肿块一例

巨大气管肿瘤伴甲状腺肿块一例

上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科钟f王磊

病历摘要患者女，62岁，因“活动后气急２年余，加重1个月”入院。患者1个月前气急加重伴呼吸困难，夜间难以入睡。当地医院考虑为“支气管哮喘”予解痉、平喘治疗后气急仍反复发作且逐渐加重。CT示：气管上段有新生物，气管狭窄合并甲状腺多发占位。患者有“支气管哮喘”、“甲状腺功能亢进”病史多年。体格检查患者痛苦面容，呈吸气性呼吸困难，吸气三凹征明显。颈软，甲状腺I度肿大。双肺闻及哮鸣音，心脏、腹部（-），双下肢无水肿，神经系统检查（-）。实验室检查血常规:WBC13.9×109/L，N79.9%，Hb105g/L，二便常规、凝血各指标正常，肝肾功能、血生化、电解质正常，血甲状腺功能各指标正常。肺功能基本正常。颈部增强CT示：气管占位，阻塞气管腔90%（图1），食管可能被侵犯，考虑为恶性肿瘤。甲状腺多发结节。治疗经过胸外科、麻醉科、耳鼻喉－头颈外科联合会诊，一致认为患者受气管肿瘤和甲状腺肿块双重压迫，随时可因气管痉挛、痰液阻塞导致窒息，须及早手术解除患者的气管阻塞；但手术麻醉时气管插管风险大，且极易损伤喉返神经，同时手术难度高。患者于全麻下接受甲状腺全切+气管袖状切除术。术中见右侧甲状腺肿物约7cm×5cm×5cm,左侧约5cm×3cm×3cm；气管肿瘤约3cm×2cm×2cm。病理检查：甲状腺肿块为结节性甲状腺肿；气管肿块为腺样囊性癌，肿瘤已浸润气管软骨。术后复查颈部CT：气道通畅，未见肿大淋巴结（图2）。纤维喉镜显示：喉返神经未受损伤。患者已痊愈出院。图1术前颈部CT：气管占位，阻塞了90%的气管腔，甲状腺多发结节图2术后颈部CT：气道通畅，颈血管鞘形态正常分析讨论原发性气管肿瘤临床较为少见，占支气管起源肿瘤的1%，多为恶性，且诊断困难。气管腺样囊性癌为少见的低度恶性气管肿瘤,占原发性气管肿瘤的30%。该肿瘤起源于气管黏液腺上皮，好发于气管、主支气管，淋巴转移率低,血行转移晚。本病例肿瘤阻塞90%气管腔，极为罕见，巨大气管肿瘤合并甲状腺多发结节压迫病例尚无文献报告。原发性气管肿瘤的诊断和治疗有以下特点。误诊率高文献报告原发性气管肿瘤误诊率高达65.9%。肿瘤占据气管腔超过75%时才出现阻塞症状,但症状无特异性。咳嗽、咳痰、间歇痰中带血可能是最初表现，中晚期表现为呼吸困难进行性加重、憋喘，喘鸣,可见吸气三凹征。本病易误诊为支气管哮喘。目前纤维支气管镜检查是诊断气管肿瘤的重要手段，对可疑病例应及早行支气管镜检查。颈部增强CT可发现较大肿瘤。麻醉难度大本例患者因气管腔肿瘤阻塞达90%，气管插管难度高、风险大，随时可因肿瘤破裂出血、气管痉挛等导致窒息死亡。麻醉科建议如下方案：①喉罩通气；②气管插管至肿瘤上方；③气管导丝引导下插入较细气管内套管通过狭窄部；④必要时行气管切开。手术操作要点手术操作需注意以下几点：①谨防喉返神经损伤，文献报告甲状腺手术中喉返神经损伤发生率为1%～2%，在合并气管肿瘤切除术中发生率更高；②气管切除长度一般不超过5cm，否则难以端端吻合；③尽可能切除肿瘤以减少复发，肿瘤一旦复发由于气管长度有限往往难以再次切除；④术中需严密监测循环状态;⑤前屈下颌与前胸壁固定，以减轻吻合口张力。新进展――体外循环在气管肿瘤治疗中的应用体外循环已不仅用于心脏大血管手术，在单纯胸外科无法切除的气管肿瘤手术中也得到应用。通常采用经胸骨正中切口常温部分体外循环。但气管严重狭窄者常因极度缺氧而强迫半坐位，无法行常规方法体外循环，只能于局麻下经左股动脉插供血管并经股静脉、大隐静脉或颈内静脉插静脉引流管建立体外循环。小结避免误诊的关键是医师能够想到此病，颈部增强CT和纤支镜有助于诊断。手术切除肿瘤是首选的治疗手段。

责任编辑张晓红临床病例讨论

中国医学论坛报版权所有未经许可，不得复制、转载或镜像