阿托品在农药中毒中值得注意的问题

中国论文联盟http://www.lwlm.com有机磷农药中毒在乡村是比较常见的疾病。抢救的成功与否，除了及时发现，确切诊断，彻底洗胃外，阿托品在抢救中的运用尤为重要。现结合有关文献及笔者临床运用的体会，浅谈阿托品在抢救有机磷农药中毒中，，值得注意的几个问题。
一、关于阿托品反复持续运用的问题：
在抢救有机磷农药中毒时，阿托品起初早期足量的运用较易掌握。但在阿托品化后其剂量不易掌握。如过量使用易致阿托品中毒；如剂量不足或停药时间过长，致使阿托品在体内耗竭，再度出现有机磷农药中毒的表现，临床上称为反跳。这种反跳较第一次抢救困难，死亡率高。本院何氏报告：“反跳16例临床分析”，其中12例（75%）因阿托品停药过早或减量过快过大所致。笔者曾遇一例：苏某某，女，26岁，因1605经消化道经入，经抢救阿托品化后神志转清，生命体征正常，由于将阿托品减量太多过快，患者第三天再度出现农药中毒的症状和体征。经加大阿托品剂量抢救无效。因此，笔者认为阿托品在抢救有机磷农药中毒时，除早期足量运用外，反复持续也是一个重要的问题。达到阿托品化后，一定要密切观察病情。做到病变，体征变，药量也变。在观察中使用，在使用中观察。要反复用药，使病人保持轻度的阿托品化，用药持续到中毒症状完全消失为止。减量与停药期间以不出现农药中毒症状为宜。
二、阿托品化与阿托品中毒的区别问题：
在抢救有机磷农药中毒时，短时间连续应用阿托品，以达到最大的疗效，而又没有过量中毒的表现为阿托品化。阿托品化也是个体化而无衡定的剂量来说明，因为不同的人，不同的年龄，中毒的剂量及途径，就诊的迟早，洗胃的彻底与否，所以表现对阿托品的耐受力不同，有的几十毫克就可出现阿托品化，有的则几百几千毫克，甚至更多才表现阿托品化。由此必须根据用药后的临床体征进行综合分析，才能得出正确的结论。阿托品化与阿托品中毒临床上很易混淆。现将其鉴别点介绍如下（见附表I）。
要观察是否达到阿托品化，笔者体会到表I所列条例中，神志的变化极为重要。如果应用足量阿托品后，患者神志仍昏迷，面色不潮红，皮肤仍湿冷，提示病情危笃，愈后不佳。如果运用足量阿托品后，患者神志由昏迷变清醒加上其它阿托品化的指标达到，说明已达到阿托品化。如果患者在此基础上，由清醒变为燥动，抽搐，尔后再次昏迷，则提示阿托品中毒。如笔者曾治一例：赵某某，女，60岁，1605经消化道中毒重度。入院时血压60/0毫米汞柱。深昏迷，皮肤潮湿大汗，瞳孔双侧呈针尖缩小，严重肺水肿征，呼吸呈叹息状，立即洗胃静注阿托品，3小时共用阿托品800毫克。患者出现阿托品化的前四条指标，但神志仍昏迷。续以20毫克每5分钟1次静注。持续7小时后量达1640毫克，神志方苏醒，共用2440毫克才达到阿托品化，全程总量3065毫克，痊愈出院，随访至今健康。该患者在抢救中一度出现阿托品化的前四条指征，但神志仍昏迷，笔者仍以大剂量阿托品运用，神志苏醒后方减量，未致阿托品中毒而抢救成功。此例说明神志的变化是阿托品化的一个重要因素，但必须同瞳孔、皮肤、心率、体温、肺部体征的变化进行有机的结合。综合分析，判断其是否阿托品化或阿托品中毒，来决定阿托品的再用量。方能提高抢救的成功率。
三、阿托品中毒昏迷与农药中毒昏迷的鉴别：
阿托品中毒是因为在抢救有机磷农药中毒过程中，阿托品用量过大，时间过长，尤其在抢救过程中未能仔细观察病情变化，综合分析病情不够，对阿托品化认识不足。特别在阿托品化后盲目运用阿托品。最易导致阿托品中毒。阿托品中毒易致昏迷。其机理可能因阿托品使血管极度扩张渗出，导致脑水肿，呼吸衰竭，脑缺氧而昏迷。如果对阿托品中毒所致昏迷认识不足继续加大阿托品用量，必然导致死亡。临床上这样的教训屡见。笔者曾遇一例，陈某某，女，19岁，住院号2432。患者1605经消化道中毒，其量不详。在当地医院洗胃用阿托品治疗16小时，共用阿托品790毫克。患者出现高热，烦燥，抽搐，神志由清醒转入昏迷。当地以农药中毒，昏迷转入我科。入院体检：T39。8℃,HR140次/分，R30次/分，BP160/90毫米汞柱。浅昏迷，瞳孔中等度散大。颜面红，皮肤干燥。两肺呼吸音粗糙，浅反射消失，深反射存在。余Q。入院诊断：“有机磷农药中毒，阿托品中毒。治疗按阿托品中毒的昏迷处理。经停用阿托品，给予脱水、镇静、激素，能量及吸氧等对症处理，6小时后逐渐苏醒。住院10天。共用阿托品19毫克，痊愈出院。该患者因口服1605量不多，然而以大剂量阿托品运用，而致阿托品中毒引起昏迷。由于对其昏迷认识不足，仍以农药中毒而致昏迷转院。这样无形之中增加了患者的痛苦和各种负担，有的甚至造成抢救机会的失去以不可设想的后果而告终。鉴于临床上的这些教训，有必要将阿托品中毒的昏迷与有机磷中毒昏迷相鉴别，其要点见附表（II）。转贴于中国论文联盟http://www.lwlm.com1