尿道癌

尿道癌罕见,男女均可发生,可能是鳞状细胞癌或移行细胞癌,或偶尔是腺癌.出现的症状是血尿和局部肿块.也可有梗阻症状.男性常有尿道狭窄史.女性外尿道口出现脆性出血肿块提示该诊断.鉴别尿道癌,脱垂和尿道肉阜可能需作活检.癌肿在尿道的定位以及范围决定预后.放疗,根治术或两者联合有不同结果.

一、男性尿道癌

【概述】　　原发性尿道肿瘤临床上较少见，恶性肿瘤包括癌、肉瘤、黑色素瘤等。早期即可有尿道流血、尿频、尿急、尿痛等症状。肿瘤增大，也会引起排尿困难。治疗困难，预后较差。

【诊断】　　对于以往无尿道疾病或外伤病史，而出现尿道出血或梗阻症状，尿道狭窄在治疗过程中症状加重，出现尿道周围脓肿或尿道瘘的老年男性，应疑有尿道癌。需作尿道造影、膀胱尿道镜检、活体组织检查及尿道分泌物或尿道冲洗液细胞学检查。　　尿道癌应与尖疣、尿道狭窄、尿道周围脓肿、结核、阴茎海绵体硬结症鉴别。必要时应作活体组织检查。

【治疗措施】1.阴茎部尿道的O、A期肿瘤有主张行经尿道的肿瘤电切术。由于临床分期往往不够准确，在肿瘤近侧1～2cm处作尿道切除、阴茎或会阴部尿道造口术较为合理。

2.B、C期肿瘤宜距离肿瘤1～2cm处作阴茎部分切除术。若不能获得满意的无瘤切缘，则施行阴茎切除及会阴部尿道造口术。切除原发肿瘤后，若肿大的腹股沟淋巴结不缩小，活检证实癌转移者，应行腹股沟深，浅淋巴结及盆腔淋巴结清除术。

3.尿道膜部或前列腺部的O、A期肿瘤，可经尿道行电切除。由于电切肿瘤往往不完全，且电切括约肌附近的肿瘤易发生尿失禁，以施行膀胱前列腺及全尿道切除术较为合理。且应同时行盆腔淋巴结清除术。活检证实腹股沟淋巴结转移者，亦应予以清除。

　　一般尿道球膜部肿瘤在确诊时往往已有广泛扩展，即使作根治手术，亦无法治愈。术后复发率高的原因是其邻近的耻骨下支、耻骨联合和盆底肌肉妨碍了对尿道球部肿瘤的局部广泛切除。若将肿瘤、下尿路、生殖系统以及上述结构作广泛整块切除，可提高治愈率。术前放疗可能有价值，但经验尚少。单纯放疗亦能使一些病人的肿瘤获得控制。【病理改变】　　原发性尿道癌的组织类型按其起源部位而有不同，以鳞状上皮癌占多数，移行上皮癌次之，腺癌较少见。男性尿道舟状窝部覆盖鳞状上皮，阴茎部和球部尿道覆盖假复层或柱状上皮，后尿道则覆盖移行上皮。阴茎部尿道肿瘤50%～70%起自球部，约50%继发于远侧的尿道狭窄，伴有粘膜鳞状上皮化生，因而发生鳞状上皮癌者居多；腺癌则起源于尿道球腺或Lirttre腺。尿道球、膜部肿瘤常侵犯会阴部深层结构，包括阴茎和阴囊皮肤、尿生殖膈和前列腺；舟状窝的肿瘤可侵犯富含血管及淋巴管的阴茎头。前尿道肿瘤通常转移至腹股沟浅深淋巴结。后尿道肿瘤则转移至闭孔和髂内、外淋巴结，但当肿瘤侵犯阴茎或会阴部皮肤时则可转移至腹股沟淋巴结。尿道癌（尤其是前尿道癌）很少发生务行转移。远处转移的部位最多为肺，次为肝和胃，偶可转移至胸膜和骨。

【临床表现】　　本病发病年龄自13～91岁，绝大多数超过50岁。病人一般以尿道梗阻、肿物、尿道周围脓肿、尿外渗、尿道瘘和尿道流出分泌物等症状而就医，一些病人有疼痛、血尿或血精症状。舟状窝肿瘤可表现为溃疡或乳头状病灶。直肠双合诊检查可了解肿瘤有无扩展至前列腺、肛门和尿生殖膈。

　　根据临床和病理活检结果作临床分期，并根据手术标本病理所见进行复核。

　　O期：局限于粘膜（原位癌），A期：病变至粘膜下层，B层：病变侵入尿道海绵体，C期：直接扩展至尿道海绵体外组织或超过前列腺包膜，D1期：区域性转移包括腹股沟/盆淋巴结（原发瘤可为任何期），D2期：远处转移（原发瘤可为任何期）。

【预后】　　本病国内的病例报告多属晚期，预后恶劣。国外报告存活率与肿瘤部位和期别有关。阴茎部尿道癌预后较好，5年存活率43%；球部及前列腺部者14%。各期尿道肿瘤存活率为：A期100%、B期80%、C期17%、D期20%。采用上述扩大根治的手术方法可能会改变疗效。

二、女性尿道癌

【诊断标准】1．临床表现（1-）常见症状为尿道流血、尿频、尿痛，前尿道癌有时尿道口可见类似肉阜脱出，肿瘤增大后可在尿道局部触及肿块，并可形成溃疡，部分有阴道分泌物增多，尿失禁及性交疼痛。晚期可蔓延至会阴皮肤或外阴，并可出现尿道阴道瘘或膀胱阴道瘘、消瘦、贫血等症状。（2）阴道检查阴道前壁可触及肿块，尿道增粗、变硬，有时能触及腹股沟肿大的淋巴结。2．影像学检查（1）X线检查近段尿道癌可直接侵犯耻骨，造成骨质破坏。（2）CT和MR工检查有助于检查盆腔淋巴结，判断分期。（3）淋巴管造影对诊断盆腔淋巴结转移有帮助。3．内腔镜检查尿道膀胱镜检查可观察病灶并取活检。4．病理学检查（1）任何尿道口赘生物可疑尿道癌时，应直接行活检。（2）尿道拭子深入尿道擦拭后行脱落细胞学检查。

【分期】O期原位癌局限于粘膜层A期病变局限于粘膜下层B期病变浸润尿道肌层C期病变浸润尿道周围脏器C1期浸润阴道壁肌层C2期浸润阴道壁肌层及粘膜C3期浸润邻近脏器如膀胱、阴唇及阴蒂D期出现远处转移D1期腹股沟淋巴结转移D2期盆腔淋巴结转移D3期主动脉分叉以上有淋巴结转移D4期远处脏器转移

【鉴别诊断】1．尿道肉阜为发生于女性尿道口部位的良性息肉样组织。有时可与突出至尿道外口的尿道癌混淆。尿道肉阜以绝经后女性多见，伴烧灼感，呈鲜红色、质软、易出血的息肉样肿块，基底广，血管丰富，表面无溃疡与分泌物，有明显触痛，不向外浸润。2．尿道尖锐湿疣为性传播疾病，除了发生在尿道外口外，多同时出现在外阴、阴道、肛门周围等，有排尿灼痛及尿道分泌物。鉴别困难时，取活组织检查。

【治疗】1．手术治疗（1）肿瘤局部切除术：适用于低分期、浅表、孤立的小肿瘤，可采用经尿道电切或激光切除，注意避免烧灼过深形成尿道狭窄。（2）尿道部分切除术适用于O、A、B期前尿道癌。（3）根治性切除术近段尿道癌和或全尿道癌发现常较晚，需行根治行切除，切除尿道、膀胱、阴道前壁、子宫和卵巢，同时行盆腔淋巴结清除和尿流改道。2．化学治疗多用于姑息治疗，效果不肯定。3．放射治疗有外照射和组织内照射，低分期小肿瘤放疗满意，较大的、高分期的后尿道癌放疗效果不佳，常见并发症有尿道狭窄、局部坏死、外阴脓肿、放射性盆腔炎等。