摘要目的探讨脑疝病人的救治体会。方法对１１０例脑疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果痊愈１８例（16。36％），轻残６例（5。46%），重残１２例（10。91%），植物生存５例（4。55％），恶化１０例（9。09%），放弃治疗２２例（20。00%），死亡３７例（33。64％）。结论对脑疝病人应分秒必争采取紧急抢救措施，及早手术治疗，清除血肿及失活软化的脑组织，有效缓解颅内高压，解除脑疝压迫，尽量缩短手术距离脑疝症状时间，才能提高患者的生存率及生存质量。
关键词脑疝；颅脑损伤；神经外科手术
脑疝是颅脑外科的急症，其重残率及病死率极高，非凡是重型、特重型脑外伤合并脑疝的患者病死率达42%～70%［1，2］，甚至可高达６０%～９０％［3］，是治疗的重点和难点。回顾我科自２００３年１月～２００５年３月共收治１１０例脑疝病人，现将其抢救及治疗体会介绍如下。
１。１一般资料１１０例脑疝病人中，男８１例，女２９例，年龄３５天～８５岁，平均４３。9岁。患者均为急诊入院，ＧＣＳ评分３分２８例，４分２２例，５分３６例，６分２４例。
１。2瞳孔变化入院时已双侧瞳孔散大３４例，一侧瞳孔散大５２例，其中发病距脑疝症状时间＜１h1３例，１～2h18例，2～6h25例，>6h30例，入院后１０～３０min内双侧瞳孔散大8例，一侧瞳孔散大16例，经加压静脉滴注20%甘露醇125～250ml加入地塞米松5～10mg后瞳孔回缩13例。
1。3头颅CT检查所有病人均行头颅CT检查确诊，脑出血并脑疝44例，脑挫裂伤、脑内血肿并脑疝39例，硬膜下血肿并脑疝11例，硬膜外血肿并脑疝9例，脑肿瘤卒中并脑疝3例，脑积水并脑疝4例。
1。4治疗及护理
1。4。1快速做好术前预备接到急诊室电话收住脑疝病人后，预备好吸氧、吸痰用物及呼吸机，病人到来后，立即观察神志、瞳孔及监测生命体征，建立静脉通道，快速静脉滴注20%甘露醇125～250ml加入地塞米松5～10mg，吸氧，抽血急查生化、血糖及配血，通知手术室预备手术，吸痰，保持呼吸道通畅，留置导尿管，肌注术前用药，以上工作在10～30min内完成。
1。4。2急诊手术治疗29例行开颅去骨瓣减压加血肿清除术，26例行开颅血肿清除术，17例行开窗血肿穿刺引流术，4例行脑室―腹腔分流术，1例行微创穿刺抽吸术，33例未行手术治疗，其中22例家属要求放弃治疗，11例入院数小时内即死亡。
1。4。3术后护理术后均入住ICU病房，予多参数心电监护、颅内压监测，吸氧等，密切观察神志、瞳孔及生命征的变化，保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开，加强基础护理，防止并发症的发生。
2结果手术距脑疝症状时间与预后的关系：＜１h16例，死亡4例；１～2h37例，死亡12例；>2h24例，死亡21例。本组110例中，痊愈18例，占16。36%；轻残6例，占5。46%；重残12例，占10。91%；植物生存5例，占4。56％；恶化10例，占9。09%；术后死亡26例，占23。64%。33例未行手术治疗，其中放弃治疗22例，占20。00%。110例共死亡37例，占33。64%。住院时间6h～105天，平均住院天数12。7天。
3讨论脑疝是颅内压增高的严重后果，是由于颅内压增高超过了脑部的自身代偿功能，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化［4］。临床上常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。手术距脑疝症状时间长短是决定病人预后的关键，应争分夺秒进行有效抢救，尽可能缩短术前诊断及手术预备时间［5］，尽量争取在救治的“黄金时间”１h内［6］即给予有效治疗，手术距脑疝发生时间与预后极其重要，一旦确诊应尽快手术实为关键［7］。本组患者从入院到手术室时间力争在１０～３０min之内完成，合理的安排可使时间缩短，我们的做法为：一人观察神志、瞳孔、生命征、吸氧→快速建立静脉通道行输液、静滴甘露醇１２５～２５０ml→抽血急检生化、配血→通知手术室预备手术，另一人导尿→剃头→更衣→肌注术前用药→送入手术室。２４例病人入院时未出现脑疝，在入院后１０～３０min内发生一侧或双侧瞳孔散大，我们能及时观察并快速静滴甘露醇，瞳孔马上回缩１３例，并快速做好术前预备，为手术赢得宝贵的时间，这些病人在术后恢复快，预后好。本组资料显示，手术距脑疝出现时间<1h16例，病死率低（25。00%），生存率高；脑疝出现时间１～2h37例，病死率较高（32。43%）；>2h24例，病死率高（87。50%），生存率低，即使生存亦是植物生存或重残；２２例入院时已经失去了手术机会而放弃治疗，１１例入院数小时内即死亡。本组病例入院时GCS评分低，显示昏迷越深，脑损伤越严重，在本组中观察到，死亡原因主要有：①脑损伤严重。有些血肿清除后，脑组织迅速膨出于骨窗外，表明颅内压高，原发性脑损伤严重。②出血速度快，由于损伤部位及受损血管不同，血肿形成越快，脑疝发生越早，抢救越困难，病死率越高，抢救成功率越低［8］。③治疗延误。由于各种原因的延误，入院时已发展至脑疝晚期，虽然尽快做了手术，终未能得以拯救。④严重并发症。本组死于术后并发症的11例，其中3例并发消化道大出血，5例并发肺部感染，2例大脑半球大面积脑梗塞，1例凝血功能障碍引起脑内再次出血。综上所述，一旦病人出现脑疝，应分秒必争及早手术，清除血肿及失活软化的脑组织，有效缓解颅内高压，解除脑疝压迫，这样才能提高患者的生存率及生存质量。
参考文献［1］RowlandLP。Merritt‘stextbookofneurology。7thed［J］。Philadephia：Febiger，1984：277－282。［2］YoumansTR。NeurologicalSurgery。2nded［J］，Philadephia：Shunder，1982：1877－2187。［3］贾佐廷。影响急性闭合性严重颅脑损伤预后诸因素的分析［J］。中国神经精神疾病杂志，１９９０，１６（6）：３４５－３４６。［4］李梦樱。外科护理学［M］。北京：人民卫生出版社，２００２：１４６－１５１。［5］刘希尧。重型颅脑损伤致脑疝的手术治疗体会［J］。中国临床神经外科杂志，２００４，９（４）：２９３－２９４。［6］刘敬业，张骞，只达石，等。２７１２例急性颅脑损伤分析［J］。中华神经外科杂志，１９９９，１５（1）：２０。［7］刘林林，景文记，梁建荣，等。颅内血肿脑疝期136例治疗分析［J］。中华神经外科杂志，1997，13（3）：182。［8］裴永恩，傅正华，戴学元，等。115例重症基底节出血发病与手术距脑疝时间与预后关系探讨［J］。中华神经外科杂志，1997，13（4）：251。
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