脑脓肿

脑脓肿应该如何治疗？

脑脓肿的治疗应根据病程和不同的病理阶段，部位，单发，多房或多发，以及机体的反应和抵抗力，致病菌的类型，毒力和耐药性，原发病灶的情况等因素综合分析来制定合理有效的治疗方案，一般治疗原则是：当脓肿尚未形成之前，应以内科综合治疗为主，一旦脓肿形成，则应行外科手术治疗。

1.急性化脓性脑炎和化脓阶段在此阶段，主要是抗感染和降低颅内压等对症治疗，合理选择抗生素及应用脱水药物，辅以支持疗法和对症处理，经过一段时间的治疗，少数病例可以治愈，多数病人急性炎症可以得到缓解，病灶可迅速局限，为手术创造良好条件，但有少数严重病人脓肿尚未形成，即已出现脑疝，甚至呈脑疝危象，则应采取紧急手术处理，以挽救生命。

（1）抗生素的选择：应根据致病菌的种类，对细菌的敏感性和该药对血-脑脊液屏障通透性来选择，原则上应选用对致病菌敏感的，容易通过血-脑脊液屏障的药物，在细菌尚未检出之前，可按病情选用易于通过血-脑脊液屏障的广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验出来结果后，予以适当地调整，一般静脉给药，必要时根据病情亦可采用鞘内，脑室和脓腔内注射。

（2）脱水药物的应用：主要用来降低颅内压，缓解颅内压增高的症状，预防发生脑疝，常用脱水药物有高渗性脱水剂如甘露醇，甘油溶液，利尿药物如呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸钠）等，用药同时应注意补钾，注意肾功能，酸碱和水电解质平衡的检查。

（3）激素的应用：在应用抗生素的同时，也可应用肾上腺皮质激素，以改善和调整血-脑脊液屏障的功能，降低毛细血管的通透性，减轻脑脓肿周围的脑水肿，常用激素首选地塞米松，10～20mg/d，分1～2次静脉滴入或肌内注射，视病情可加大剂量，用药时注意检查血糖。

（4）支持疗法和对症处理：主要注意营养和维生素的补充，注意水，电解质与酸碱平衡的调整，检查肝，肾等功能状况，病程长，全身情况较差者需适当输全血，血浆和蛋白以改善全身状况，增加抵抗力，为手术创造条件，如有高热，可物理降温，对并发癫痫者，应予以抗癫痫药物治疗，并预防和治疗其他并发症。

2.脑脓肿包膜形成阶段脓肿包膜形成后，应在应用抗生素，脱水药物，支持疗法等处理的同时，尽早施行外科手术治疗，根据脓肿的类型，部位，病情及技术，设备等条件，综合分析，选择最佳治疗方案。

（1）脑脓肿穿刺术：该法简单，安全，对脑组织损伤小，尤其适用于以下情况：①各部位单发脓肿;②脓肿部位较深或位于语言中枢，运动中枢等重要功能部位;③病情危急，尤其已形成脑疝者，需迅速抽出脓液以缓解脑压;④年老体弱或同时患有其他严重疾病者，婴幼儿及一般情况较差的不能耐受开颅手术者;⑤先天性心脏病引起的脑脓肿;⑥中耳炎和乳突炎手术者，对同时并有颞叶或小脑脓肿的患者，可在手术同时行脓肿穿刺;⑦不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿腔内有异物者，但必要时对多房和多发脓肿也可借助CT扫描和MRI扫描行立体定向引导下，分别进行穿刺，定位准确时效果更好。

①大脑脓肿穿刺抽脓术：选择脓肿最邻近脑表层部位，但要避开功能区，如耳源性颞叶脓肿，穿刺点可选乳突上方耳廓顶点水平，相当于颞中回后部，常规消毒，钻颅，十字切开硬脑膜，选无血管区，周围棉片保护好，以防脓液污染，电凝脑皮质后，直接向脓腔穿刺，穿刺针到达脓腔壁时会有弹性阻力感，稍用力即可刺透脓腔壁进入脓腔，拔出针芯，立即将备好的注射器接好，缓慢并尽量抽净脓液，抽脓过程要避免脓液溢出，污染手术野，记录抽出脓液量，性质，色，味，并做涂片，随即送细菌和厌氧菌培养及药敏试验，脓液抽出后可见脑皮质塌陷，脑搏动恢复，用适量生理盐水反复冲洗干净，注意冲洗注液要缓慢，每次注液量不要太多，以免因张力过高而外溢，最后注入适量抗生素，也可做脓腔造影，以作为再次穿刺的标志，脓腔靠近脑皮质者，注药要慎重，避免抗生素溢出流入蛛网膜下腔，易引起癫痫发作，如穿刺不成，可重新定位，重新矫正穿刺。

②小脑脓肿穿刺抽脓术：于患侧项上线下2～3cm，乳突后缘或与旁中线垂直联线的中点作纵形3cm切口，钻颅，穿刺方向应指向小脑外上方，深度约2～4cm，注意勿向中线方向穿刺，以免伤及脑干，亦可结合CT，扫描或MRI扫描穿刺，定位更准确，其他步骤与大脑脓肿穿刺相同。

（2）快速钻颅脑脓肿穿刺术：为了抢救或在紧急情况下，在床边即可操作，做好定位后，直接快速钻颅，钻颅完成后，穿刺针穿刺脓肿，吸出脓液后其他步骤同上。

（3）脑脓肿导管持续引流术：一般应用于单发脓肿，脓肿壁较厚，脓液浓稠，甚至有脓块形成，一次抽脓不理想者，常规钻颅或快速钻颅后为避免反复穿刺，可同时置入一硅胶导管，若脓液引流通畅，将管固定于头皮上，末端接输液瓶或输液袋，可行低位闭式引流，并通过导管每天冲液并注入抗生素;若脓块较多引流不畅时，可用尿激酶注入脓腔内，有溶解脓块的作用，以利引流，对深部如丘脑，功能区及脑干等部位的脓肿，最好结合CT或MRI，行立体定向穿刺，更为准确，各种穿刺引流方法术后都要密切观察病情变化，如病人术后出现颅内压增高或定位体征，尤其病人出现意识改变，应急症行CT扫描，了解颅内情况，若扫描为阴性，尤其病人又有发热，应作腰椎穿刺，了解脑压，送脑脊液检查。

若一般引流顺利，每天冲洗后注入抗生素1次，至3～4天后，复查CT，若脓腔已缩小，病情好转，可根据药敏试验，配制抗生素液体继续每天冲洗1次，一般5～6天冲洗液清亮后即可拔管。

（4）脑脓肿切除术：该手术可彻底清除病灶，适应于：①脓肿包膜形成完好，脓肿位置表浅，不在功能区;②外伤性脑脓肿，脓肿腔内有异物或碎骨片等;③多房性脓肿和小脓肿;④脓肿包膜厚，先经穿刺抽脓或持续引流而脓腔不消失者，或经穿刺引流，效果不明显者;⑤复发性脑脓肿，一般须手术切除，若病人情况差，亦可先穿刺抽脓，待病情好转后再采取手术切除;⑥脑脓肿破溃于脑室或蛛网膜下腔时，或出现急性脑疝，应急症行脓肿切除并尽量冲洗外溢的脓液;⑦急性脑炎期或化脓期，因颅内压增高引起脑疝，不论脓肿包膜是否形成，都须急症行开颅手术，清除炎性病灶及坏死脑组织，并放置引流。

①大脑脓肿切除术：术前应用抗生素及脱水药物，对脓肿进行定位，于脓肿最邻近部位作骨瓣或骨窗开颅术，切开硬脑膜，检查脑皮质，注意选择非功能区，在无或少血管区，根据脓肿大小，深浅及颅内压增高情况，可先直接穿刺抽出部分脓液减压以利游离脓肿壁，但要注意防止脓液溢出造成污染，亦可不穿刺直接摘除，在脓肿邻近部位，切开脑皮质，深入达脓腔壁，沿脓肿包膜由浅入深逐渐分离，并垫以棉片保护脑组织，最后用无齿镊子提起脓肿，分离底部，直至完全游离摘除，对颞叶耳源性脓肿在接近颅底处，往往有部分包膜与脑膜粘连，甚至有小部分脑膜破坏，分离时要特别小心，以免脓腔破溃造成污染，脓肿摘除后，彻底止血，冲洗脓肿床及术野，放置引流管，如脓肿与重要组织或大血管等结构粘连紧密，完整分离困难时，可保留此部分，电凝包膜内壁，局部仔细消毒，缝合硬脑膜，关闭颅腔，如术前已形成脑疝者，可去骨瓣减压，如术中有污染可仔细用过氧化氢及抗生素液冲洗。

②小脑脓肿切除术：根据脓肿位置，大小等情况，选择颅后窝正中或旁中线切口，切开皮肤，正中切口应沿中线白线逐层切开，并显露咬除第一颈椎后弓，旁中线切口，切开皮下后注意枕大神经及血管，电凝血管后，再切开肌层达骨膜，在分离骨膜近乳突时，注意有导静脉，易撕破出血，须予以电凝止血，骨蜡封闭骨孔，用颅后窝牵开器牵开切口，颅钻钻孔，咬除颅骨扩大骨窗约5～6cm，脓肿摘除的方法，步骤同大脑脓肿摘除术，耳源性小脑脓肿与颞叶脓肿相同，在其内上角也有脓肿壁与部分硬膜粘连，剥离时要注意，术毕不缝合硬脑膜，常规逐层缝合关颅，另于切口旁有肌层部位放引流管引流。

（5）开放引流或袋式引流术：系古老手术方法，现已很少采用，但有些情况下还可采用：①开放性颅脑外伤后引起的表浅脑脓肿，尤其合并硬脑膜外脓肿，或硬脑膜下脓肿，有颅骨骨髓炎或脓液颅外漏者;②耳源性脑脓肿耳部手术，乳突炎或胆脂瘤手术，可行开放手术;③各种骨窗开颅后，脓腔开放，放置引流，定期换药，这种手术一般创口愈合慢，治疗时间长。

脑脓肿术后可能复发造成脑脓肿复发的因素很多：

1.手术治疗不彻底有残留的脓腔。

2.未发现的小脓肿逐渐扩大形成明显的脓肿。

3.原发病灶未处理彻底，感染又侵入颅内引起新的病灶，形成脓肿，因此，对原发病灶处理要彻底。

4.手术时脓液外渗污染创面，又形成脓肿，术中虽经过氧化氢及抗生素液冲洗，但对某些细菌，尤其是耐药的金黄色葡萄球菌无法完全清除。

5.不论手术或穿刺引流都要尽量避免污染创口，对已有污染者，术中要及时送细菌培养及药敏试验，并送涂片染色检查，以便及时选用有效的药物治疗，连续应用不少于2～4周。

据早期统计，开颅脓肿切除复发比脓肿穿刺还高，而先经穿刺后再开颅者复发少见，这可能与穿刺后应用抗生素充分治疗有关，开颅组复发多的原因，可能与术前未经系统应用抗生素，有些是脑疝急症手术，虽病灶清除，感染因素还存在。