弥散性血管内凝血是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。本征亦称消耗性凝血病（consumptioncoagulopathy）或去纤维蛋白综合征（defibrinationsyndrome）。
表5－5－5DIC的常见病因
1．妊娠并发症：羊水栓塞，胎盘早剥死胎滞留，流产感染宫内引产，先兆子宫破裂2．感染：流行性出血热，出疹性病毒感染（天花、水痘、麻疹）传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒感染，斑疹伤寒，固紫色阴性杆菌感染（胆道感染，伤寒，暴发性细胞性痢疾，败血症等），固紫色阳性球菌感染（溶血性链球菌引起的暴发性紫癜，金黄色葡萄球菌败血症等），流行性脑脊髓膜炎的华佛氏综合征，恶性疟疾
3．大量组织损伤与手术：大面积烧伤，严峻的复合性外伤，体外循环，胸部，盆腔及前列腺手术等。
4．肿瘤及血液病：前列腺癌，肺癌，消化道各种粘液腺癌（尤其是广泛移转的晚期肿瘤），各种急性白血病（尤其是早幼粒细胞白血病），血栓性血小板减少性紫癜，溶血性贫血。
5．心、肺、肾、肝等内脏疾患：肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、严重的心力衰竭、肝硬化、急性或亚急性肝坏死、急进性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、出血坏死性小肠炎、出血坏死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系统性红斑狼疮、结节性动脉四周炎等结缔组织病
6．其他：各种原因引起的休克、输血及输液反应、中暑、肾移值后排斥反应、毒蛇咬伤、巨大血管瘤、药物反应及中毒等
一、血液高凝内、外源凝血系统被激活。
（一）血管内皮细胞损伤感染（尤其是革兰氏阴性杆菌、病毒），缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造成小血管内皮细胞广泛损伤，胶原暴露而激活因子Ⅻ，启动内源系统发生凝血；同时血小板粘附于受损血管壁上聚集及释放其内容物，形成白色血栓。细菌内毒素及抗原抗体复合物亦可直接激活因子Ⅻ。
（二）组织促凝物及其他物质进入血循环，启动外源性凝血系统，如孕期宫腔内容物、组织损伤、肿瘤细胞破坏、溶血及血小板破坏等均具有组织促凝活性。
内、外源凝血系统被启动后，在血循环中形成凝血酶，后者促进血管内凝血加速发展，同时大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障碍。
二、继发性纤维蛋白溶解亢进
凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放均能促使纤维蛋白溶解酶转变为纤溶酶后者为蛋白水解酶，可溶解纤维蛋白（原），使之降解为X、Y、D、E等碎片，称纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/fibrinogendegradationproductFDP）。这些碎片可抗凝血酶，干扰纤维蛋白单体聚合及干扰血小板的聚集及释放，进一步加重出血。
一、单核巨噬细胞系统和肝脏清除功能受抑
长期应用肾上腺皮质激素、脾切除、肝功能障碍等，对循环中的纤维蛋白、促凝物质、被激活的凝血因子清除障碍。
二、高凝状态
血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中许多凝血因子增加；或抗凝血因子减少，如抗凝血酶Ⅲ减少。
三、纤维蛋白溶解活性降低
如大量应用抗纤溶药物及长期大量使用肾上腺皮质激素。
四、血流淤带如血液粘稠度增加。
因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，可引起组织、器官的广泛出血，轻者可仅有少数皮肤出血点，重症者可见广泛的皮肤、粘膜瘀斑或血肿，典型的为皮肤大片瘀斑，内脏出血（血尿、呕血、便血、咯血、关节腔出血、颅内出血），创伤部位渗血不止。二、血栓有关表现
ＤＩＣ的基本病理特征为微循环血管内有广泛纤维蛋白和／或血小板血栓形成。各组织器官均可受累，常见者：
（一）皮肤血栓栓塞最多见，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮肤发绀，皮肤斑块状出血性坏死，干性坏死等。
（二）肾血栓形成少尿、无尿、氮质血症等急性肾功能衰竭表现最常见。
（三）肺血栓形成呼吸困难、紫绀、咯血、严重者可发生急性肺功能衰竭。
（四）胃肠道血栓形成胃肠道出血、恶心、呕吐与腹痛。
（五）脑血栓形成烦燥、嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。
肢端发冷、青紫、少尿和血压下降。以血管内皮损伤引起的DIC较为多见。DIC引起休克的原因：①微循环血栓形成，回心血量降低；②血管活性物质释放：因子Ⅷ及纤溶酶均可使血中激肽释放酶原转变为激肽释放酶，继而使激肽原转变为缓激肽，引起小血管张力减低，血浆渗出，使血循环量减少；③出血减少了血容量。一旦休克发生后又可加重DIC，形成恶性循环。
因微血管病变，红细胞通过时遭受机械性损伤，变形破裂而发生溶血。临床上可有黄疽、贫血、血红蛋白。
五、原发病症状
1～2天发病，病情凶险，进展迅速，出血重，易发生休克。
二、亚急性型
病程数天至数周，症状较重，一般无休克。
病程可达数月，出血轻，仅有瘀点或瘀斑，高凝血期较明显。
包括反应凝血因子消耗、纤溶活力增强及FDP增加。
一、血小板计数
＜100×109／L有诊断价值，特别是进行性降低。
二、凝血时间
（CT，试管法）DIC早期，即弥散性微血栓形成期，血液处于高凝状态，血液凝固时间缩短。后期继发纤溶为主，血液呈低凝状态，凝血时间延长。
三、凝血酶原时间
（PT）是外在凝血途径的筛选试验。DIC时因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均减少，故PT延长。超过正常对照3秒以上有意义。
四、白陶土部分凝血活酶时间测定（KPTT）
是内在凝血途径的过筛试验。除因子Ⅶ和XIII外，任何一个凝血因子缺乏都可使KPTT延长。正常35～45秒，超过正常对照10秒以上有意义。DIC的高凝期KPTT缩短，在消耗性低凝血期KPTT延长。
五、纤维蛋白原定量
正常值为2～4g/L。DIC时被消耗，＜1.5g/L有意义。但在感染、妊娠、恶性肿瘤、创伤或休克等“应激”状态下，纤维蛋白原量可增加，此时所谓正常量实际已有所降低。
六、凝血酶时间（TT）
反应凝血第三阶段的试验，正常16～18秒，比正常对照延长3秒以上有诊断价值。DIC时纤维蛋白原减少及FDP增加，所以TT延长。
七、优球蛋白溶解时间（ELT）
血凝块溶解速度可反映纤溶酶活力（优球蛋白凝块中含有纤溶酶原及纤溶酶活化素），正常为60～120分钟，＜70分钟，提示纤溶亢进。
八、血浆副凝固时间
DIC时凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体与继发性纤溶形成的FDP结合形成一种可溶性复合物，当碰到鱼精蛋白或乙醇时，复合物分离，纤维蛋白单体又自行聚合成絮状物或胶状物，这种不经凝血酶作用而引起的凝结现象称副凝。
鱼精蛋白副凝试验（3P试验）见于DIC的早期。假阳性率高，局部血管内凝血亦可阳性，DIC晚期为阴性。
九、FDP免疫学测定
FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纤维蛋白原的某些抗原决定簇，故能与抗纤维蛋白原血清发生特异性抗原抗体反应。FDP的免疫学检查方法较多，以乳胶凝集试验（半定量法）最为快速简便，正常值＜10mg/L。
十、红细胞形态学观察
血片上可见碎裂，畸形红细胞。
诊断及鉴别诊断
一、海内诊断标准
（一）临床表现
1．存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病
2．有下列两项以上表现。
（1）多发性出血倾向。
（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。
（3）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。
（4）抗凝治疗有效。
（二）实验室检查
1．主要诊断指标：有下列3项以上异常：
（1）血小板数低于100×109／L或呈进行性下降（肝病DIC时血小板数低于50×109／L）。
（2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4g/L（肝病DIC时＜1g/L以下）。
（3）3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L）；
（4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。
（5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。
2．疑难、非凡病例应用下列实验室检查1项以上异常：
（1）因子Ⅷ:C降低、VWF:Ag升高，Ⅷ:C／VWF:Ag比值降低。
（2）AT－Ⅲ：含量及活性降低。
（3）血浆β－TG或TXB2升高。
（4）纤维蛋白肽A（FPA）升高，或纤维蛋白原转换率增速。
二、鉴别诊断见表5－5－6
表5－5－6原纤、DIC。不伴有DIC的肝病全身出血的鉴别
鉴别点原纤DIC不伴有DIC的肝病全身性出血血栓形成少见常见无休克少见常见较少见血小板计数正常减少正常或减少出血时间正常延长正常或延长红细胞形态异常无常见无乙醇胶试验（－）（＋）（－）3P试验（－）（＋）（－）SDPS试验（－）（＋）（－）FDP定量明显增加增加一般正常FDP／FgDP比值无升高－碎片D－二聚体降低增加无优球蛋白溶解时间明显缩短正常或缩短一般正常纤维蛋白原定量减低正常或减低正常或增加因子V减少减少正常或减少因子Ⅷ正常或稍降低降低正常或增加治疗纤溶抑制剂有效肝素有效补充凝血因子有暂效治疗
一、去除病因
只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。
二、抗凝治疗
（一）肝素主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。
适应证①严重出血，DIC诱因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂；③慢性及亚急性DIC。
禁忌证①颅内或脊髓内出血；②伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；③肝病并DIC；④DIC后期，以纤溶为主者。
首次剂量1mg/kg静脉推注，以后0.5mg/kg，每6小时静滴1次。1小时内滴完，疗程宜短，一般1～2天。防备DIC，剂量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小时皮下注射一次。
治疗期间一般以试管法凝血时间进行监测，凝血时间以20分为宜，如＞30分，提示肝素过量，应停用，如出血加重，可用鱼精蛋白静注中和肝素，一般按1:1用药，每次不超过50mg。
（二）血小板聚集抑制剂适用于病情较轻或诊断尚不十分肯定者，亦可和肝素联合应用。多用潘生丁400～600mg/d分4～6次静脉滴注。
（三）阿司匹林1.2～1.5g/d。
三、纤溶抑制剂
应用于DIC晚期，如不能确定血管内凝血过程是否已中止，可同时并用小剂量肝素。
（一）6氨基已酸首剂4～6g溶于100ml生理盐水或葡萄糖液中15～30分内滴完，以后每小时1g，可持续12～24小时。口服每次2g，3～4次／日。可连续服用数日。
（二）对羧基苄胺（止血芳酸）每次100～200mg，加5％葡萄糖或生理盐水每日最大剂量600～800mg。口服每次250～500mg，一日2～3次。天天最大剂量为2g。
（三）止血环酸静注或静滴每次250～500mg，每日1～2次，每日总量1～2g。口服0.25g，3～4次／日。
四、血液及凝血因子的补充
出血严重或以继发纤溶为主时，应适当补充。输血；输纤维蛋白原，每输入1g，可使血中浓度升高0.5g/L；输凝血酶原复合物；输血小板悬液；注射维生素K140mg/d，以供维生素K依靠凝血因子合成。如DIC病因未去除，可与小量肝素并用。
五、其他治疗
积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电介质紊乱，加强局部止血等。
DIC死亡率50～80％，病因不同，死亡率不尽相同。
（二）替代治疗出血素质的治疗应根据凝血障碍的不同类型和程度、出血的紧急与否而作不同处理。DIC及原发性纤溶虽可见于晚期肝病，但均属罕见。止血措施的焦点集中在血液制品及维生素K的应用以纠正凝血因子缺乏。1.血浆制品新鲜（冰冻）血浆因含有所有的凝血因子的前体物质，而对补充凝血因子有重要意义。血浆还含有纤维连结蛋白（fibronectin），为一高分子糖蛋白，具有调理素的作用，能改善单核-巨噬系统的吞噬功能。Wyke观察26例肝功能衰竭病人，其中23例血清缺乏调理素和补体，致使机体易发生致死性细菌感染，对这些病人输入新鲜血浆、新鲜全血均有一定帮助。但血浆增加血容量且有传播肝炎的危险，故一般适用于：①PT显著延长，在正常对照一倍以上者;②凝血象异常伴活动性出血者;③手术或有出血危险的操作前;④并发严重感染者。输入新鲜冰冻血浆12-20ml/kg，可使PT保持在较正常对照延长3s以内。凝血酶原复合物即PPSB，含有因于Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ诸因子。曾认为对肝病肘的凝血因子缺乏有良效且输入量少，不增加循环负担。但现发现PPSR含有少量已激活的凝血因子，尤其是因子Ⅺa、Ⅹa，故有发生血栓的危险。由于市场供给少，价格又昂贵，临床较少应用，仅应用于有致命性出血患者。纤维蛋白原，当其含量明显减少伴出血，输新鲜血浆效果不明显时可补充纤维蛋白原浓缩制剂。2.维生素K维生素K为合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子、蛋白C及蛋白S所必需。如无外源性摄入，体内维生素K储存仅约供应7天。在禁食或胆汁淤积性黄疸病人应常规补充。在无上述情况时，注射本药常无效，但由于无毒性，临床医师常在手术前或有出血倾向时常规应用。3.血小板血小板浓缩制剂可用于明显血小板减少而导致出血时，输入1单位可提高血小板10×10的9次方/L。由于血小板在肝、脾内淤滞且消耗过多，血小板输入效果常不理想。4.其它当有凝血酶活性增强的证据如DIC时，可用肝素及AT-Ⅲ，其目的是抑制凝血酶的作用，以减少凝血因子前体的消耗而达到止血的目的。处于高凝状态或凝血因子被慢性消耗时，肝素的应用较为安全。肝素剂量每日100mg，分2次注射。1-脱氨-8-D精氨酸加压素（deamino-8-D-argininevasopressin;DDAVP）为一合成的多肽，在肝硬化病人可提高高分子量vWF而使出血时间缩短，还可暂时升高因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ，从而改善PT及APTT，但还未得到充分证明。因副作用小，在肝病出血病人，其它措施无效时可短期应用。纤维蛋白溶解抑制剂：当证实为纤溶亢进而致出血时，可选用6-氨基已酸、对羧基苄胺、止血环酸等药物。也有人认为患者无纤溶时，用抗纤溶药物可防止已形成的脆弱血栓溶解，对局部止血有效。但肝病因纤溶亢进而出血者少见，且晚期肝病患者往往有肾、肺功能不全，故应用抗纤溶药物时应慎重考虑。
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