流行性腮腺炎及其免疫预防

　　流行性腮腺炎及其免疫预防

　　中国计划免疫2000年第4期第6卷综　　述

　　作者：马彦

　　单位：马彦（杭州市上城区卫生防疫站，浙江　杭州　310009）

　　中图分类号：R512.1　　文献标识码：A

　　文章编号：1006－916X（2000）04-0246－03

　　流行性腮腺炎（腮腺炎）是一种由病毒引起的急性传染病，好发于婴幼儿及学龄儿童。在临床上主要表现为腮腺的非化脓性肿胀、疼痛伴全身发热，并有延及各种腺组织且累及各种脏器的倾向。部分病人可发生睾丸炎、卵巢炎及脑膜脑炎、胰腺炎、永久性耳聋等并发症，甚至伤残、死亡。随着腮腺炎减毒活疫苗的广泛应用，截至1998年4月止，全球共有82个国家和地区将该疫苗列入了国家免疫规划，其中包括了92％的发达国家，86％的经济转型国家和24％的发展中国家［1］。高免疫覆盖率国家的腮腺炎发病迅速下降，甚至与腮腺炎相关的生殖系统炎症、永久性耳聋也接近消失。说明免疫预防的效果安全可靠，可有效地阻止本病的流行。

　　1　流行特点　腮腺炎减毒活疫苗的使用最早可追溯到1967年，防制工作随着疫苗的发展也经历了漫长的历程，而各国在疫苗引入的时间和免疫策略上存在很大的差距，这就使得疾病的流行在疫苗使用前后呈现不同的特点。

　　1.1　腮腺炎疫苗使用以前　腮腺炎是一种在全球范围内广泛流行的急性传染病，但其流行程度在不同国家和地区存在差别，学龄及学龄前儿童往往是发病高峰所在的人群，其中又以5～9岁的儿童为最；发病有着明显的季节性，春、秋季为呼吸道疾病流行的高峰期，同样也是腮腺炎的好发期［2］。在地域分布上，随着人群中保护性抗体的消长，既往有腮腺炎流行的地区可表现为周期性流行，而历史上很少有病人的偏远山区、海岛以及人迹罕至的地区，在病原传人后可引发流行［3］。

　　1.2　腮腺炎疫苗使用以后

　　腮腺炎在全球范围内的发病得到了有效的遏制，多数推广免疫接种国家病例已呈散发状态，也无明显的季节特点。

　　由于腮腺炎疫苗的广泛应用和再免疫方案的实施，一些地区的免疫覆盖率已高达97％，使得病例的年龄分布有逐步向15岁以上人群推移的趋势。在一个工厂的车间里，3个月内共有119人感染腮腺炎，21人发生并发症，其中仅有3人有疫苗接种史，绝大多数工人为易感者，便成为疾病的攻击对象［4］。从美国1988～1993年的疾病监测情况看，5～14岁儿童发病数占总病例数的52％，15岁以上病例占36％，所有年龄组的发病率均下降，但以10～15岁的发病率下降速度最快［5］。大学校园的腮腺炎暴发增多，且有17％的病人发生脑膜脑炎，生殖系统的并发症高达19％，6％的病人住院［6］。

　　发病的地区分布也不再清晰，免疫覆盖率的高低成为决定易感人群多少的重要指标，但对于以集体生活为主的在校学生来说，仍然是危险性较大的群体，住校学生感染疾病的可能性远高于非住校生。通过对15～29岁人群的血清流行病学回顾调查，发现来自于偏远海岛的人群有更大的感染机率［7］。

　　即使免疫覆盖率很高的校园，也同样发生了腮腺炎的暴发。在一个免疫覆盖率高达97％的校园中，有累计318名学生发病，其中男性的罹患率高于女性，本地学生高于外地，免疫主要由当地的公立卫生机构提供。进一步分析发现，免疫失败是造成发病的直接原因，经过再免疫的学生则与暴发病例间缺乏联系［8］。

　　2　腮腺炎疫苗的应用及免疫策略

　　2.1　疫苗的免疫原性　自从腮腺炎减毒活疫苗研制成功以来，应用之初就使得免疫地区的病例报告处于低水平，经临床验证被认为是一种高效安全的疫苗［9］。随着疫苗制造技术的不断进步，又相继开发了二联的腮腺炎疫苗以及三联疫苗――麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）。从对MMR的免疫效果监测来看，14～18月龄儿童的抗体阳转率为86％，1年后迅速下降至80％以下，随后则保持一个相对稳定的抗体水平［10］。而对9、12、15月龄的儿童使用了MMR后，结果显示，12、15月龄儿童的抗体阳转率无明显差异，9月龄儿童的抗体阳转率则显著低于其它年龄组。有人还对曾经使用过的三株疫苗的保护效果进行了比较，估计Rubini株的保护率仅为6.3％；Urabe株的保护率为73.1％；Jerryl　Lynn株的保护率为61.6％［11］。瑞士在回顾自1990年以来持续上升的发病率时，估计腮腺炎疫苗的保护率为47％～77％，Rubini株的保护率水平界于13％～73％。

　　2.2　应急接种效果　在已经发生腮腺炎暴发的中学校园进行疫苗应急接种的Logistic回归模型研究中，影响免疫效果的主要因素为：疫苗接种史、既往感染史、性别；而采用腮腺炎疫苗或与麻疹、风疹疫苗联合接种，以及接种者的年龄、接种时间、季节均不影响防制效果［12］。说明即使存在疾病的流行，疫苗的预防效果也是满意的。而腮腺炎流行时的保护效果与罹患率水平密切相关。在一个罹患率为5.3％的校园，疫苗的保护率是76％，罹患率为7.9％的年龄段却有87％的保护率，罹患率低于平均水平的年龄组只有46％的保护率水平［13］。

　　2.3　有关再免疫的问题　1981年，当人类在全球消灭了天花以后，又开展了消灭脊髓灰质炎工作，接着将麻疹列入了需要消灭的疾病。在消灭麻疹的进程中，由于风疹病例的存在，采用联合疫苗的接种取得了相当好的防制效果，同时腮腺炎的发病也大幅下降。但是，在随后的研究中发现，即使14～18月龄初免的抗体阳转率达到了85％以上，免疫后的第2年抗体水平迅速下降，接着保持相对稳定的状态，随着免疫时间的推移，抗体仍不断降低。经过再免疫后，抗体阳性率可回升到95％左右，再过9年时间抗体仅缓降至85％，而且再免疫4年以后的平均抗体滴度仍高于初免时的水平［14］。另外，从局部高免疫人群的疾病暴发情况看，免疫失败是其中的原因，更重要的是缺少再免疫后所保持的较高抗体保护水平。因此，作为腮腺炎的有效控制措施，三联疫苗的两剂方案获得了广泛的支持［15］。

　　3　疫苗及相关问题

　　免疫效果是决定一个疫苗能否得到推广的重要原因，但疫苗本身的毒性以及因此产生的副作用也是不容忽视的因素。神经系统是腮腺炎病毒最易侵犯的部位。脑膜炎就是接种腮腺炎疫苗后的并发症之一。英国报告接种MMR后脑膜炎的发生率为1／4000，高于以前估计的4／10万。实验室确诊的28例病人中，均检出Urabe株；接种JerylLynn疫苗株的人群却未发现1例并发症［16］。法国在评价含有Urabe株的疫苗或三联疫苗接种后的脑膜炎发生情况中发现：54例病人中，20例由单价疫苗引起，34例由三联疫苗引起；有4例经脑脊液培养、2例经PCR监测得到Urabe相似株［17］。其它的并发症有成人的急性胰腺炎［18］、突发性耳聋［19］、亚急性硬化性全脑炎［20］、急性感染性多神经炎［21］和脊髓炎［22］等。疫苗接种后并发症除了与毒株有关外，其致病原因以及与接种者的关系尚不很清楚。为了减轻疫苗的神经毒性反应，基于鼠的中枢神经系统毒性反应的动物模型已经建立，从而为腮腺炎病毒神经毒作用的分子生物学研究打下了良好的基础［23］。

　　4　免疫监测

　　随着疫苗的广泛使用，腮腺炎的发病率迅速降低。对健康未接种疫苗人群进行监测，有利于了解人群的既往感染情况，也是预测发病趋势制定免疫策略的主要依据。对接种疫苗人群的监测是我们评价免疫效果的重要手段，同时有利于掌握抗体水平的消长情况，为再免疫时间的合理安排提供科学依据。如对患有上呼吸道感染、中耳炎、腹泻病人的监测发现，初免及以后的抗体水平并无明显改变，说明上述疾病不应成为接种时的禁忌证［24］。而对于有Ⅰ型糖尿病的儿童而言，经过近3年的监测，病例组儿童的抗体阳性率与对照组差异非常显著，男性比女性的差异更大，提示对特殊接种者应采取不同的免疫策略［25］。目前仍普遍采用酶联免疫吸附试验（ELISA），但对免疫效果的评价也有用腮腺炎特异免疫球蛋白G分子进行检测［26］。

　　5　综合评价

　　我国是一个腮腺炎发病率较高，使用腮腺炎疫苗较迟的国家，自90年代开始使用我国自行研制的腮腺炎疫苗，随后又引入了美国默沙东公司的MMR，从而使得许多地区存在MMR与国产单价疫苗并存的现象。同时由于社会经济生活的变化带来了人口的大量流动，有关我国疫苗及接种方面的资料还很缺乏，特别是对疫苗接种过程中可能出现的并发症缺少必要的认识。结合我国的实际情况开展预防接种和监测工作，有助于制订适合中国的免疫策略。而了解国外的应用情况则有利于避免不必要错误的发生，也为积累我国的预防接种方面的资料起到抛砖引玉的作用。

　　作者简介：马彦（1968－），男，新疆维吾尔自治区石河子市人，浙江省杭州市上城区卫生防疫站主管医师，医学学士，现攻读卫生管理学硕士学位。

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　收稿日期：1999－07－05

　　修回日期：1999－09－16