影像联合诊断及意义

影像联合诊断及意义首席医学网2007年10月08日19:07:19Monday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：黎雪峰作者单位：835600新疆昭苏，昭苏县中医院B超室

随着影像技术的发展和应用，各种检查手段都在向深度和广度发展，都试图用一种方法取代其他方法，其想法固然可贵，但这并不现实。不如换个角度拉开距离，用联合的办法来拓宽我们的视野，取其所长，避其所短。影像联合的方法早已应用在疾病的诊断及教学中，但还未形成较广泛的认识和应用。

笔者所述的影像联合诊断并不是由几个部门或几个人共同参与而完成的诊断，而是由掌握了多种影像知识的医师运用不同的影像检查技术综合分析给出最终诊断。

影像联合诊断的方法已在很多方面得到了应用，并取得了显著效果，笔者将在以下方面加以论证。

1胸部疾病（以胸膜间皮瘤为例）

胸部X线片、超声、CT、MRI在诊断胸膜间皮瘤中具有相互补充作用，尽管CT和MRI具有一定优越性，但X线片仍是首选的检查方法，是各种影像检查的基础。在诊断胸膜间皮瘤中各种影像检查其阳性发现率的差异并不十分明显，但对多发病灶、胸膜增厚程度、肋骨受侵范围、纵隔淋巴结肿大的情况等方面，CT和MRI则明显优于普通X线片。

2乳腺检查方面

乳腺检查X线的最大优点是能检出临床隐性乳癌，因为X线能发现成簇钙化、边缘不规则的肿块、单支导管扩张、结构紊乱、两侧不对称、密度变化。超声的作用在于鉴别囊性与实性肿块及引导针吸或术前定位。MRI易于检出大的病灶，即便使用表面线圈，MRI的空间分辨力仍远不如乳腺X线检查，从形态学或MRI参数均不能对良性与恶性病变进行可靠的鉴别，但两者结合，可提高诊断效果［1］。

随着超声诊断乳腺疾病工作的普及，特别是彩色多普勒血流显像（CDFI）、彩色多普勒能量图（CDE）等的应用，小的乳腺肿瘤检出率有了明显提高。再加之高分辨力或更高频率探头的应用，有可能显示乳腺肿块之外的微小钙化，超声与X线摄影术结合将有效地提高乳腺癌的早期发现率［2］。

3泌尿系统方面（以泌尿系统结石为例）

泌尿系统结石90%可由X线显示，故X线腹平片可获得结石大小、形态、数量、部位和密度等信息，故首选的影像诊断是X线腹平片［3］。

超声显示为伴声影的强回声病变，并显示输尿管、肾盂和肾盏的扩张，CT显示钙化灶具有优越性，能明显显示出腹部平片透X线的尿酸结石或是黄嘌呤结石也可显示为高吸收值的钙化像及肾盂积水等合并症。不同部位的结石，其X线表现也不同，由于结石化学成分的差异，结石在X线片上所显示的密度、形态结构也不一样。病程长短不同，其结石大小也各异，关于超声检查尿路结石问题，由于仪器分辨率高，不论是阳性或阴性结石均能显示结石影像［4］。

4肝脏肿瘤检查方面

超声和CT对肝转移均显示出较高的敏感性，超声为52.3%，CT为57.1%，如果两种方法联合应用，其敏感性为64.2%［5］。

甲胎蛋白的敏感性明显低于B超，与CT相比更显逊色，B超的敏感性略低于CT。但就小肝癌来说，甲胎蛋白最为敏感，B超及CT同居第二（当前CDFI和CDE的广泛使用以上数据已不适用，但其意义不受影响）。如果甲胎蛋白、B超、CT三种方法联合应用，肝癌的检出率可达100%，而且可以起到互为补充、相互印证的作用，使肝癌的诊断更为可靠。如果三种方法单独使用，无论是甲胎蛋白、B超还是CT都不能保证使肝癌全部被检出［6］。

以往Mirizzi综合征的确诊方法靠经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。但PTC难以显示肝总管梗阻以下和胆管，ERCP主要有内镜死角，不能显示梗阻以上的胆管缺点。随着医学影像技术的飞速发展，超声诊断Mirizzi综合征为外科手术提供了极其重要的资料，弥补了胆道造影PTC和ERCP的不足之处［7］。

因此，Mirizzi综合征初诊时超声扫描最有用，部分病例通过超声即可做出诊断，显示高位大结石且转动体位结石固定，肝总管狭窄移位，近端扩张；CT能较好显示Mirizzi综合征，显示钙化优于其他检查，并能更好地显示解剖关系［8］。

对于先天性胆总管囊肿的诊断在各种影像检查方法中，B超具有无损伤的优点，故可作为首选的检查方法，对B超发现右上腹囊性肿物又疑为胆总管囊肿者，应进一步做ERCP或PTC检查即可确诊。ERCP的空间分辨率好，能看到囊肿的全貌、范围和类型，以及合并胆总管下端狭窄的程度。对确定外科手术适应证大有好处［9］。

超声诊断胰腺癌并不逊于CT，声像图的阳性发现，提供了进一步的诊断线索，CT显示胰腺及其周围组织较超声清楚，尤其显示胰尾肿瘤以及肝脏和腹腔淋巴结转移更优于超声；若超声发现胰腺局限性肿块并有典型肝内转移，可选用超声导向经皮穿刺活检证实，不必再作其他检查。单纯声像不能肯定或阴性时，可进一步作CT或ERCP、PTC，各种影像检查的综合应用提高了胰腺癌的诊断水平［10］。

从上述例证中，可以看出影像联合诊断的意义及影像联合诊断的前景。各种影像诊断进展很快，从传统手段到B型超声、DSA、CT、放射性核素、MRI等。成像从一维、二维至三维，空间分辨力和密度分辨力大大提高，各种影像检测工具越来越精细，提供图像信息非常丰富。因此，有正确的影像诊断思维方法很必要。影像诊断思维（影像思维）主要以形象思维为主导，根据病变影像部位、大小、形态、边缘、数目、密度（或信号）、分布、范围、与邻近组织器官的关系以及动态变化等，结合临床表现及其他检查进行分析得出结论。充分了解各种影像检查手段的特色，有助于正确选择和动用这些方法，以免徒劳而伤财，甚至贻误诊治。总之，医学影像学的发展，由于先进的影像手段的出现，成像原理不同，判断病理组织器官密度分辨力与空间分辨力越来越精细，显示图像由单一线型向面型和立体型转变，给病灶定位、定性和定量带来极大的优越性。同时多种影像所显示的图像，需从不同手段出发，运用多种影像成像的思维方法，给予综合分析［11］。

对于如何选用影像联合在上述例中有学者提出过最佳影像流程；也有学者提出影像学检查费用的多少取决于影像设备的价格和运行成本，与疾病诊断的准确度、敏感度和特异度无正比关系。不同的检查技术在诊断中均有各自的优缺点和适应范围，有些检查技术的联合使用，可相得益彰。成像方法的优选和应用主要是遵循效果价格比的原则进行。必须强调的是：做出一个正确的影像诊断必须结合患者的其他资料，这对影像学的诊断和鉴别诊断有着重要的参考意义［12］。

【参考文献】1沈文荣.早期乳癌影像检查的进展.国外医学临床放射学分册，1989，1：24.2姜玉新.乳腺超声诊断的研究方向.中华超声影像学杂志，2000，1：8.3向培斌.尿路结石的影像诊断.国外医学临床放射学分册，1989，4：236.4朱明章.50例胎婴儿尿石症临床、X线及超声影像分析.中华放射学杂志，1991，6：367.5孔祥泉.超声和CT诊断肝转移的准确性.国外医学临床放射学分册，1989，2：103.6孔祥泉，鲁成发.甲胎蛋白、B超及CT对原发性肝癌诊断价值的比较.中华放射学杂志，1995，24（3）：168.7吴荣秀.Mirizzi综合征的超声诊断.中华超声影像学杂志，1997，7：240.8全显跃.Mirizzi综合征的影像学诊断.国外医学临床放射学分册，1991，5：274.9韩郁英.11例先天性总胆管囊肿的影像诊断.中华放射学杂志，1991，5：298.10曹海根.胰腺癌的声像图表现及影像诊断评价.中华放射学杂志，1991，1：39.11戚跃勇.加强影像诊断教学中影像思维方法的培养.现代医用影像学，2000，2：95.12冯敢生.医学影像学，第5版.北京：人民卫生出版社，2003，42.

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